治療学総論①

・根治治療 ・緩和治療 ・予防的治療

・腫瘍が原発部位に限局していること ・腫瘍の局所浸潤性や転移性が低いこと ・腫瘍の発生部位が外科や放射線療法を実施しやすい場所であること

顕微鏡レベルでの転移が成立していることが多いため、根治を目指すことは難しい。

外科療法を中心に、放射線や化学療法を組み合わせる。 がんの種類や拡がりにより判断する。

根治治療が適応とならないすべての症例。 　すでに転移が成立している/転移性が強いと知られている腫瘍 　全身性･播種性に発生している腫瘍 　完全切除不能な部位への浸潤が見られる腫瘍 　重大な機能不全を伴う併発疾患を持つ患者

・臨床症状や苦痛の軽減 ・機能不全の回復

外科/放射線/化学療法から単独または併用し、 　支持療法(対症療法)を組み合わせることで症状の改善を図る。

QOLの改善やがんの減容積　 　・疼痛緩和を目的とした断脚手術など

リンパ腫 　質の良い延命を期待することができる。

・リンパ系腫瘍＿グルココルチコイド ・移行上皮癌/口腔内扁平上皮癌＿COX-2阻害薬 ・高Ca血症/骨性疼痛/骨転移抑制＿ビスフォスフォネート

治療開始時から。 　　症状の改善が、患者のQOL向上や飼い主の治療に対する意欲向上にもつながる

・疼痛緩和 ・栄養管理 ・呼吸管理(胸水管理など) ・腫瘍随伴症候群の緩和 ・消化器症状の緩和(制吐剤など)

・遺伝的要因(ゴールデンレトリバーなど) ・環境的要因(環境汚染物質など)

・初回発情前の卵巣子宮摘出術：乳腺腫瘍の発生率低下 ・精巣摘出術：精巣腫瘍、肛門周囲腺腫の発生予防効果

・受動喫煙 ・アスベスト ・除草剤

2ヶ月

・G1期　DNA合成準備期 ・S期　DNA合成期 ・G2期　細胞分裂準備期 ・M期　有糸分裂期

12〜24時間

M期とM期の間(G1-S-G2)

1時間程度

M期とS期の間の細胞分裂を行わない期間

M期の終わり頃から成長因子や細胞接着因子などに感作されることにより始まる。

G1期に入ったのち、細胞増殖を行うか否かが決定される重要な分岐点。

サイクリン依存性タンパク(CDK)

メラニン産生細胞

・放射線 ・化学物質 ・感染 ・慢性炎症

細胞周期停止やアポトーシスを起こす。

・G1期の細胞分裂の停止 ・損傷を受けたDNAの修復タンパク活性 ・血管新生 ・DNAのダメージが修復不可能な時のアポトーシス誘導

p53遺伝子、点変異

イニシエーション 　→プロモーション 　　→プログレッション

発がん因子によって遺伝子に傷害を受け続け、細胞が変異した状態。

遺伝子修復や、アポトーシス。

遺伝子の傷害が複数蓄積され、自己防衛能を失い、がん促進因子が細胞を悪性へと向けていく状態。

細胞が多くの変異を起こし、増殖速度を増し高悪性度の細胞へと変化し、転移を起こすようになる状態。

鳥ラウス肉腫

そのものではがんを引き起こす能力はなく、元々の機能としては細胞の成長や増殖を行うが、 活性化されることでがん遺伝子となる。

・成長因子 ・成長因子受容体 ・プロテインキナーゼ ・Gタンパクシグナルトランスデューサー ・核タンパク

対遺伝子の異常として現れ、正常な対遺伝子を支配することにより 制御不能な細胞の成長と増殖を促進する。

①染色体転座 ②遺伝子増幅 ③点変異 ④ウイルス挿入

染色体が相互に一部入れ替わり、遺伝子の再構築が行われること。 例）人の慢性骨髄性白血病のフィラデルフィア染色体

染色体の一部が増幅・増数することで遺伝子のコピー数増加を招き、遺伝子の発現増加が見られること。 がん原遺伝子の活性化によく見られる。

がん遺伝子の特定の塩基配列部位にヌクレオチドの変異が起こり、恒常的に活性化すること。 例）肥満細胞腫におけるc-kit遺伝子

ウイルスがプロウイルスとして遺伝子に挿入されることで、 そのウイルスが増幅する際にがん原遺伝子機能の変化が起こること。

本来は細胞の成長と増殖を抑制するように働くが、 変異することにより抑制不能となり腫瘍形成がなされる。

網膜芽細胞腫のRb遺伝子

通常対立遺伝子として存在し、片方の遺伝子に変異が起こったとしても、 もう片方の遺伝子により抑制タンパクが作成され、がん抑制機能を発揮することができるが、 対立遺伝子両方に変異をきたすと、有効な抑制タンパクが作られず、がん抑制機能が果たせなくなるという理論。

①増殖シグナルの自己供給 ②抗増殖シグナルに対する不応性 ③アポトーシスを回避する能力 ④無制限の複製能力 ⑤持続的な血管新生 ⑥浸潤と転移 ⑦宿主免疫回避能

リンパ管は基底膜がないため腫瘍が浸潤しやすいから。

センチネルリンパ節

がんが原発巣から離れた部位に転移すること。

①原発巣からがん細胞が遊離し、遊走機能をもつ(Anoikisへの抵抗性獲得) ②がん細胞が分泌するMMP (ﾏﾄﾘｸｽﾒﾀﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ)が細胞間基質や基底膜を溶解してがん細胞の通り道を形成 ③各種走化因子によりがん細胞が②で作られた通り道や血管･リンパ管へと近づく ④がん細胞が血管たリンパ管に侵入し、血行動態へ侵入する ⑤がん細胞が自身のもつ接着因子による接着や、毛細血管床にトラップされ着床 ⑥血管外遊出が起こり、遠隔部位の間質に浸潤 ⑦遠隔部位での増殖と血管新生

・生体の免疫 ・遠隔部位での微小環境での不適合

腹腔内臓器→門脈→肝臓(毛細血管床が豊富であるため)に生着し転移が成立する。

血管新生、VEGF (vascular endothelial growth factor)

・局所制御の効果が最大 ・腫瘍が限局していれば根治が可能 ・細胞毒性や発がん性がない

・全身麻酔のリスク ・外観変化や機能欠損が生じる可能性がある ・局所療法であり、全身性/播種性/遠隔転移のある症例では根治不可

・腫瘍種が外科療法の適応であること ・切除範囲(サージカルマージン) 　　腫瘍の拡がりと生物学的挙動の予測から導き出す

①根治的手術 ②緩和的手術(減量手術、対症的手術) ③診断的手術 ④予防的手術

・がんの拡がり ・生物学的挙動の予測 ・解剖学的な評価

・未治療のがんでは、周囲の正常な解剖学的特徴が維持されており、手術が実施しやすい 　(再発時には周囲の正常組織の解剖学的特徴が損なわれており、閉鎖･再建が困難) ・がん細胞の増殖性の最も強い部分は、腫瘤辺縁の血流豊富な部分であり、 　初回の手術で不完全切除となることは、最も活動的な領域を取り残すこととなり、 　再発時には更なる浸潤･転移･播種の可能性があるため、より広範な切除が必要となる

・骨肉腫＠四肢 　疼痛緩和(肢1本の機能欠損より疼痛からの解放による機能回復効果が上回る) ・すでに肺転移した乳腺腫瘍 　原発病変の自壊などでQOLが著しく下がっている場合 　(原発病変を手術することで転移病巣の進行を速める可能性を示唆する報告もある)

①がんの進行が緩徐 ②転移病変が1〜2個に限局 ③原発病変が長期に管理されている Ex）骨肉腫の肺転移病変 　　　①細胞倍加時間が1ヶ月以上であり、1ヶ月以内に新たな転移病変が発生していない 　　　②確認可能な肺転移病変が2個以下であり、肺以外に転移病変がない 　　　③原発病変が1年以上無進行

・消化管バイパス手術 ・尿路変更手術 ・永久気管瘻設置術 ・人工肛門設置術 ・出血部の外科的な止血 ・食道/胃/空腸への栄養チューブ設置 ・尿道へのステント設置

性ホルモン関連腫瘍の性線切除手術 　→発生率や再発率の減少/腫瘍自体の退縮が目的

肉眼的•病理組織学的検査で確定診断を得るための手術。

その後の治療の妨げにならないように採取する。

機能や形態を温存しながら腫瘍の局所制御効果が得られること。 局所制御効果は外科療法に次ぐ。

鼻腔腫瘍をはじめとする頭頸部腫瘍

局所再発率の高い腫瘍に対して。

晩発障害(遅発性障害) →不可逆的であるから。(早発障害は容易に起こるが可逆性である。)

・腫瘍の放射線感受性が高いこと ・腫瘍が局所に限局していること ・転移していないこと

疼痛緩和 機能障害の軽減

・QOLを重視する ・放射線障害のリスクを最小限に抑える ・合理的に最短期間で照射計画を立てる

・特定の部位での疼痛や機能障害、出血が問題となり、他の治療では緩和が望めないケース ・放射線感受性が高く、十分な局所制御効果が望めるものの転移が成立しているケース ・外科療法が適応だが、機能の温存を重視するケース

周囲の正常組織の耐用線量に余裕があること

・間期死(細胞が分裂することなく不活化し細胞死に至る) ・分裂死(細胞の代謝は継続しつつも増殖能を失い細胞死に至る)

増殖期の細胞によく効き、休止期の細胞は放射線の障害を受けにくい。

固形がんの内部では 　・休止期の細胞が多い 　・血管分布が乏く低栄養、低酸素 であるため治療効果が到達しにくい。

外科療法での完全切除が困難である場合。 固形がんの塊は休止期の細胞主体で放射線感抵抗性であり外科療法が推奨されるが、 術後に残るような周囲の顕微鏡的病変の腫瘍細胞は、酸素化され分裂が盛んであり、放射線感受性が高いため。

・肉眼で確認可能な病変が残されている場合 ・術創上に残存した顕微鏡的病変(比較的低酸素状態となるため)

・外科療法実施までの期間が延長すること ・外科療法での切除範囲の決定とマージンの組織学的評価が曖昧になること

・局所病変に放射線、転移に対して化学療法 ・化学療法剤を放射線増感剤として併用する　(プラチナ製剤)

腫瘍全体だけでなく、マージンを含み、隣接する潜在病変を照射野に含め、 正常組織を可能な限り保護する。