医療事故について、医療従事者の過誤が問題になる。

コードピンクとは院内でパンデミックが発生した場合に発動するシステムをいう。

クライシスマネジメントの基本として、まず助けを求めて味方を増やすことから始める。

医療の結果を重視した先駆者としてフレクスナーが知られている。

ハインリッヒの法則は、1つの重大事故の背景には29の軽微な事故があり、その背景には約300のインシデントが存在する。

医療事故調査制度においては、第三者機関が調査を行う。

医療の質の6つの側面には安全性・有効性・適時性・効率性・患者中心性・予防性が挙げられる。

ドナベディアンによる医療の質の3要素は、構造・プロセス・満足度である。

ジェローム・マッカーシーの提唱したマーケティング・ミックスの4要素とは製品、価格、流通、プロモーションである。

診療録の保存期間は医療法に5年と定められている。

RCA はシステムに含まれるすべての問題事象の原因・影響を網羅的に推定し表にし、失敗可能性を点数化して順位付けしていく質改善手法である。

パレート図は、連続値を持つ分析対象が、どのように分布しているのかを把握するのに用いる。

特性要因図は、ある事象を構成する要因を階層構造で一目で分かるようにするもので、フィッシュボーンとも呼ばれる。

診療ガイドラインとは入手可能な最良の医学的根拠を知ったうえで、患者に特有の病状や意向（個別性）、医師の経験や医療環境（状況）に配慮した医療を行うための一連の行動指針をいう。

SPD（Supply Processing & Distribution）は、物流管理の外注化が前提とされる。

クリニカルパスとは患者状態と診療行為の目標、及び評価・記録を含む標準診療計画のことをいう。

アウトカムが達成されず、クリニカルパスを外れた状態をバイアスという。

臨床指標（Clinical Indicator）とは、特定の治療行為のプロセスやその結果を測定するもので、デミングによる医療の質の3要素で分析する。

臨床実践改善法はCTI法（clinical training improvement）と呼ばれ、計画、診断、介入、影響・適用、維持・改善の各フェーズで質の改善を図る。

医療の質を改善するには構造、プロセス、アウトカムの順で取り組むべきである。

過剰な測定は症例選択バイアスや測定コストの増大を生み出す危険がある。

FEMAにおけるリスク優先数とは、失敗モードごとに影響度、発生頻度、検出可能性の3項目を数値化して掛け合わせたものである。

FMEAにおける上位10~20%の失敗モードに対策することで、全体の過半数以上の問題がカバーされると考えられる根拠は、マーフィーの法則である。

ＶA質問カードとは、CPIで利用する、項目列挙を網羅的にするための支援ツールである。

EBMのエビデンスの強さの階層として、最も強い1aには少なくとも1つのランダム化比較試験による実証が必要である。