①バンコマイシン VCM ②テイコプラニン TEIC ③ザイボックス LZD ④ダプトマイシン DAP グリコペプチド系抗菌薬 バンコマイシン(VCM): バンコマイシン テイコプラニン(TEIC): タゴシッド 　  アミノグリコシド系抗菌薬 アルベカシン(ABK): ハベカシン  オキサゾリジノン系抗菌薬 リネゾリド(LZD): ザイボックス  リポペプチド系抗菌薬 ダプトマイシン(DAP): キュビシン

フェシウム　ペニシリンR フェカーリス　ペニシリンS ①アンピシリンABPC ②アンピシリン・スルバクタムABPC/SBT ③バンコマイシンVCM ④ピペラシリンPIPC ⑤ピペラシリン・タゾバクタム PIPC/TAZ セフェム系は1st~4th 全て無効 セフェム、クリンダマイシンに自然耐性 ＣＬＤＭ:R 、ＥＭ:S　　腸球菌のパターン LVFX:S、ST:Sでも、尿路感染のみ効果あり IPM/CS:Sでも、他のカルバペネムは効果弱い E.faecalisの第一選択薬は PCG or ABPC ・E.faeciumの第一選択薬は VCM · VCM耐性腸球菌の第一選択薬は LZD ゲンタシン 心内膜炎ではGMを併用 (1mg/kgx3)

①ピペラシリン PIPC ②ピペラシリンタゾバクタム PIPC/TAZ ③セフタジジム CAZ ④セフェピム CFPM ⑤カルバペネム MEPM or IPM/CS or DRPM ⑥ニューキノロン CPFX or LVFX ⑦アミノグリコシド GM or AMK

①アンピシリン・スルバクタム ABPC/SBT ②ピペラシリン・タゾバクタム PIPC/TAZ ③セフメタゾール CMZ ④カルバペネム

メタロ-β-ラクタマーゼが必要とする亜鉛を阻害することで阻止円が拡大するのが特徴である。 一方クラスA型β-ラクタマーゼのKPC型に対しては，SMA法では検出することができず，ボロン酸を用いた阻害試験で検出可能である。 しかしボロン酸はAmpCの阻害剤でもあるため，他の試験結果（MHTや薬剤感受性）を考慮して判定しなければならない。

E.faecalisに対する効果はABPCが最も強い ペニシリンが第一選択になるが、E. faeciumはペニシリンに対して殆ど耐性、セフェム耐性。

セフェピム

メロペネム、セフメタゾール

第1セフェム ＣＥＺ ＣＥＸ

時間依存性 濃度依存性

腸内細菌の代表で、尿路感染の3大起炎菌、PEKとは? Proteus mirabilis プロテウス菌 Escherichia coli 大腸菌 UTI起因菌の1位! Klebsiella pneumoniae 肺炎桿菌 基礎疾患のある肺炎にも 上気道感染の起炎菌と腸内細菌、HEMとは? Haemophilus influenzae インフルエンザ桿菌 小児髄膜炎1位 Enterobacter エンテロバクター Moraxella catarrhalis モラキセラ

ブルナー

レボフロキサシン　クラビット キノロン　緑膿菌 強い2＞3＞4世代

ＣＭＺ

ＣＡＺ

ダプトマイシン 肺炎に使えない

アミノグリコシド シナジー効果

RFP

PK（pharmacokinetics）は薬物動態とも呼ばれ，薬物の投与量・投与方法と生体内薬物濃度・時間推移の関係を表す． 主に血中濃度推移や血中濃度半減期などが指標となる． 一方，PD（pharmacodynamics）は薬力学とも呼ばれ，薬物濃度暴露と薬効強度の関係を表し，主に抗菌薬の有効性・安全性の指標となる．

薬物投与後の薬剤の最高血中濃度で peak 血中濃度 とも呼ばれ，生体内抗菌活性と関連する．濃度依存性 薬剤であるアミノグルコシド系，キノロン系などの薬 剤では Cmax を高めることが，臨床効果を高める上で 重要となる．

2）Tmax（図 1） 最高血中濃度到達時間で，薬剤投与後，血中濃度が 最高濃度（peak 値）に到達するまでの時間を指す． 3）T1- 2（T half） 血中濃度半減期．消失半減期とも呼ばれ，血中の薬 物濃度がある量から半分に減少するのに要する時間を

4）AUC（図 1） Area under the curve（血中濃度曲線下面積）の略 で，薬物血中濃度の時間に対する推移をプロットした 薬物血中濃度・時間曲線と時間軸に囲まれる部分の面 積を示す．血液中に吸収された総薬物量の代替として 用いられる．

5）トラフ（trough）値 最低血中濃度のことで，繰り返し薬剤を投与した際 の投与直前の血中濃度を指す．濃度依存性薬剤である アミノグルコシド系，キノロン系などの薬剤では安全 性の指標，β ラクタム系（ペニシリン系，セフェム系， カルバペネム系，モノバクタム系，ペネム系），マクロ ライド系，グリコペプチド系など時間依存性薬剤では， 有効性の指標となると考えられている．通常 TDM で は投与終了後 30～60 分（ピーク値）と次の投与直前 （トラフ値）の 2 点採血を行い，ピーク値により投与量， トラフ値により投与量か投与間隔の調整を行う．

4．PK パラメータ 1）Cmax（図 1） 2）Tmax（図 1） 3）T1/2（T half） 4）AUC（図 1） 5）トラフ（trough）値

5．PD パラメータ 1）MIC（図 1） Minimum Inhibitory Concentration（最小発育阻止 濃度）の略で，細菌の増殖を阻止する抗菌薬の必要最 小濃度．抗菌薬の菌に対する抗菌力，あるいは感受性 の指標で，μg- ml（γ）で示されることが多い．通常一 定量の細菌に対して種々の抗菌薬を作用させて 18 時 間以上培養した後，目視により混濁が認められない抗 菌薬の最低濃度を示す．MIC 値が低いほど，対象とな る菌に対する抗菌薬の抗菌活性は高い． 2）MIC90- 80- 50 それぞれ全体の菌株数の 90％，80％，50％ の菌株の 発育を抑制する薬剤濃度． 3）MBC Minimum Bactericidal Concentration（最小殺菌濃 度）の略で，MIC 値の測定後，菌の成育が認められな かった培養液を薬剤無添加の培養液に移し，菌の発育 が認められなかった時の濃度をいう．抗菌薬の殺菌力 が強いほど低い値を示す． 4）PAE Post-Antibiotic Effect の略である．PAE は抗菌薬が MIC 以上の濃度で細菌に接触した場合，抗菌薬の濃度 が MIC 以下になっても持続してみられる細菌増殖抑 制効果をいう．抗菌薬により PAE があるものとない ものがある．

1）AUC- MIC 定常状態の総 AUC 値（血中濃度曲線下面積）を MIC で割った値．キノロン系抗菌薬をはじめとするいくつかの系統の薬剤は，臨床効果を予測する PK- PD パラ メータとして，AUC- MIC 値が重要で，この値が高け ればより優れた臨床効果が期待できる．AUC は薬剤投 与量により変動する値であり，投与回数は影響しない ため AUC- MIC が目標値に届かない場合には投与量 を増大させる必要がある． 2）Cmax- MIC Peak- MIC とも呼ばれ，最高血中濃度を MIC で割っ た値．特にアミノグルコシド系，キノロン系など濃度 依存性薬剤では，有効性の指標とされている．たとえ ばゲンタマイシン（GM）やアミカシン（AMK）など のアミノグリコシド系の薬物は，1 日 1 回にある程度 の量を投与して Cmax を高くすることで強い抗菌作 用が期待できる．しかし，アミノグリコシド系は副作 用として腎障害を引き起こすことが知られており，繰 り返し薬剤を投与した際の投与直前値（トラフ値）が 十分に低い値になっていない場合に副作用が多く発生 する．そのため，有効性と安全性を高めるために TDM で血中濃度の推移を十分に観察し，高いピーク値と低 いトラフ値を維持するように心がける．参考のために 表 1 にアミノグルコシド系薬剤の治療の目標とすべき 血中濃度を示すが，Cmax を高くしたいばかりに過量 投与とならないよう注意する． 一方バンコマイシンは AUC- MIC と相関するとい われ，トラフ値が重要となる．そこでバンコマイシン のピーク値は 20～40 μg- mL，トラフ値は 5～10 μg- mL，テイコプラニンのトラフ値は 10～15 μg- mL を維 持することが適正と考えられる． 3）TAM（図 1） Time above MIC の略で，薬剤濃度が MIC を超える 持続時間を示す．病巣内では MIC 以上の濃度が保たれ ている時間が長いほど，臨床効果は高くなる．細胞壁 合成阻害薬である β ラクタム系薬，マクロライド系薬 など時間依存性薬剤が比較的関連する． 4）TAM％ ％T＞MIC ともいわれ，投与間隔（投与開始から次 回投与までの時間）に対する TAM（MIC を超える濃 度の接触時間）の割合．TAM％がどのくらいの値にな れば有効となるかは抗菌薬により若干異なる．一般に β ラクタム系薬では 40％ 以上の TAM％が有効性の 指標といわれている．TAM％を増やすには 1 回の投与 量を増やすよりも投与回数を増やすことが有効である ため，TAM％を指標とする薬剤は通常，臨床において 一日複数回の投与が行われる

Methicillin-Resistant Stapylococcus Aureuse メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 ・メチシリン発売 (1959年)の3年後に確認 ・ペニシリン結合タンパク質が変異し耐性 ・接触感染によって感染が拡大する ・欧米では、市中感染型のMRSAが問題となっている ・国内のβラクタム系抗菌薬はすべて耐性 ・VCM, TEIC, ABK, LZD, DAP で治療する

Vancomycin-Resistant Enterococciバンコマイシン耐性腸球菌 ·VCM標的部位の変化 1986年に英国で報告 ・アメリカでは腸球菌の10-20% ・ヒトだけでなくペット、家畜にも存在 · VRE遺伝子+MRSA=VRSAが問題 ・日本でも増加傾向にある

原因

頭文字

SPACEの第一選択薬

まとめ

非発酵菌

MDRP確定にAMK耐性？ 「カルバペネムとキノロンが耐性だったら十分だと思うし AGsならGMやTOBでもいいのでは?」 AMKの抗緑膿菌作用はGMやTOBよりも弱いが AGs不活化酵素にはもっとも安定 「AMKはGM耐性緑膿菌用として開発されました。 AMK耐性はプラスミド、GMとTOB耐性は染色体性と言われてます」 　 カルバペネムはMBL産生菌は無効、もちろんMDRPにも無効です 多謝性アシネトパクター 「もし、MDRPやMDRAB の感染が 起こった場合はどうするの?」 「コリスチンで治療できます。感受性試験の結果では、 AZT + ABK等の併用で治療します」

2つのラクタマーゼ グラム陰性桿菌での主なラクタマーゼとは ESBLs:基質拡張型ラクタマーゼ ペニシリナーゼが変化してセファロスポリナーゼに! E.coli Klebsiella属に多い ペニシリン・セフェム系が無効→カルバペネム系で治療 MBL: メタロ-ラクタマーゼ カルバペネム系も分解する最強のラクタマーゼ! すべてのẞラクタム系抗菌薬が無効 →キノロン系、STで治療 S.maltophilia, B.cepaciaのMBLは染色体性のため伝播しない 一番の問題は、ほかのGNRに伝播すること! スタンダードプリコーション、一行為一手洗い、が重要!