問題一覧
1
起こり得るリスクを想定する義務は？
予見注意義務
2
対策を取る義務は？
結果回避義務
3
複数の問題が連鎖して最終的な事故になっていることをなんていう？
問題事象の連鎖
4
問題にはその問題を引き起こす多くの背後要因があることをなんていう？
複数の背後要因の存在
5
一つの医療事故を起こしたら平均4、5個の過誤が存在することをなんていう？
スイスチーズモデル
6
新たな仕事で発生させたエラーに防護エラー、引き継いだ仕事で発生させたエラーが連鎖するのは？
スノーボールモデル
7
ハインリッヒの法則は上からなに？
1で重大災害, 29で軽傷, 300でヒヤリハット
8
1が重大災害、29が軽傷、300がヒヤリハットの法則は？
ハインリッヒの法則
9
リスクマネジメントの基本は？
現実を理解すること
10
リスクマネジメントは最終的になんになる？
リソースマネジメント
11
リソースマネジメントのリソースとは？
人、モノ、金
12
ちゃんと注意しろ！という竹やり精神論のことをなんていう？
竹やり精神型安全
13
エラー対策はなにに着目する必要がある？
広義の環境
14
ヒューマンエラーとは？
意図しない結果を生じる人間の行為
15
心理学者レビンのB＝f(P.E)はどんな法則？
Bは行動, Pは人, Eは環境, fは関数
16
B＝f(P.E)を作ったのはだれ？
レヴィン
17
人間行動にはどんな要因が関係している？
人間側の要因, 環境側
18
環境要因と人間要因が合わさってなんになる？
心理的空間
19
ヒューマンエラーはなぜ起こる？
人の特性と広義の環境がうまく合致していないから
20
サーカディアンリズム例えばどんなこと？
体温が低くなった時に眠気を感じて注意力が低下する
21
大勢で話してても自分の名前は聞き取れることをなんていう？
カクテルパーティ効果
22
聴きたいものを聴いていることをなんていう？
期待聴取
23
元の知識がなければ認識は難しいことをなんていう？
パターンマッチング
24
こじつけ解釈とは？
情報相互の矛盾がある場合にうまく説明できる物語を作ってしまう
25
私が確認しなくても誰かがやるということをなんていう？
社会的手抜き
26
ミルグラムの実験で明らかになったものとその説明
権威勾配で人は権威に弱いということ
27
集団の決定は個人の決定より危険な選択をするといわれていることをなんていう？
リスキーシフト
28
記憶の、一度に記憶できる量には限界があるということをなんていう？
マジックナンバー7±2
29
重要な情報を選択して注意することは？
選択的注意
30
注意の特徴は？
選択的で方向性がある
31
権威勾配の実験はなに？
ミルグラムの実験
32
集団の圧力の実験はなに？
同調行動の実験
33
自然な対応付けとはどんなもの？
前進するのに後ろ行くなど
34
心的回転とは？
見慣れてるものの方法が違うと認知するの難しい。地図とか
35
システムが安全に目的を達成するために考慮しなければならない人間側の要因とは？
ヒューマンファクター
36
基礎科学で得られた知見を応用して健康と生活を向上させるための応用科学技術とは？
ヒューマンファクター工学
37
エラー防止の効果が大きいのは？
工学的対策
38
エラー防止の効果が小さいのは？
人間の心理に対する政策
39
エラー防止対策の手順のやめるは具体的に何がある？
ダブルバック、プレフィルドシリンジ
40
事故が起こりやすい薬剤は何？
インスリン
41
インスリンの事故はなぜ起こりやすい？
単位で設定されている, 製剤の種類が多い
42
インスリン1単位は何ml？
0.01ml
43
インスリン 1mlは何単位？
100単位
44
インスリン 50単位なら何ml？
0.5ml
45
インスリンの対策は？
インスリン専用シリンジを使用する
46
カリウム製剤はしなければいけないことは？根拠も。
薄めて点滴しなければならない。薄めずにワンショットで静脈点滴すると急速に血中のカリウム濃度が上がるから。
47
薄めて点滴しなければならない薬剤は？
カリウム製剤
48
2回チャレンジルールとは？
少なくとも2回は確実に意見しろということ
49
エラー防止の対策の手順のできる能力を持たせるにはなにがある？
人の能力の基準を明確にして評価する。
50
エラー防止の対策の手順の検出するのはなにがある？
ダブルチェック, タイムアウト
51
危険予知の能力とは？
起こり得る変化について幅広い経験や理解がある, 確かな知識や洞察力がある, 想像力がある
52
KYTの基本的な考え方は？
病院内で危険な状態に晒される対象は全ての人, 危険要因は常に変化している
53
KYTのレベルとその特徴
0は危険を感じない, 1は危険を認知し、対処できる, 2はこれから起こる危険を予測し事前に対処する
54
点滴時に看護師が起こしやすいミスは？
輸液ルート接続間違い, フリーフロー(過剰注入), 点滴小数点間違い, 三方活栓の閉め忘れ
55
シリンジポンプ使用時の注意点は何がある？
位置は患者の心臓の高さと同じ位置にする, シリンジの確実なセット(サイフォニング現象が起こる), デッドスペースをなくす, 閉塞アラームが鳴ったら薬液を除去してから開放する
56
サイフォニング現象とは？
シリンジポンプが患者より高い位置にあることで高低差により、薬剤が急速に注入される
57
ボーラス注入とは？
短時間で薬剤注入すること
58
ヒューマンエラーが関係した事象分析手法の一つで原因追及と対策立案を支援してるものは？
ImSAFER (アイエムセイファー)
59
ImSAFERの最大の特徴は？
人間の行動モデルがベース
60
ImSAFERの分析内容とレベル
0は事実の把握、時系列事象関連図で全員使用, 1はワンポイント分析で個人使用, 2は出来事流れ図分析で部署のリスクマネージャー, 3はエラー事象の構造分析で病院の医療安全管理者
61
インシデントの分析の客観的データは？
現場の写真、機器の取説、カルテや看護記録
62
検査値によって投与量決める薬は？
インスリン製剤, ヘパリンなどの抗凝固薬
63
ダブルチェックの方法二つ
二人同時双方向型。, 二人連続型
64
薬液の配合変化防止で投与方法の注意なにがある？
投与前後に生理食塩水流す, 単独のルート使用
65
仕方なく口頭指示受ける場合は？
口頭指示聞き取り用紙の使用