問題一覧
1
すべての防護壁の穴の位置が重なり繋がることで事故は起きる
スイスチーズモデル
2
「作業のやり方」を工夫すること
エラープルーフ
3
2001年4月 厚生労働省に①を設置
医療安全推進室
4
自分の都合に合わせて物事が聞こえる
期待聴取
5
1:29:300の法則
ハインリッヒの法則
6
自分の考えや行動を客観視し、自分の行動や判断を修正すること
自己モニタリング力
7
チーム間の①を防ぐために、報告連絡相談はかかせない
コミュニケーションエラー
8
安全に実習をすすめるために ①や②に馴染むための努力をする 受け持ち患者に③を寄せる 提供する技術に関する④を行う 指導者の⑤・⑥を受ける 保健医療チームの一員としての自覚をもって、⑦・⑧・⑨に努める
実習環境 人 関心 事前学習 助言 助力 報告 連絡 相談
9
専門的な技術以外の能力
ノンテクニカルスキル
10
注意義務とは
患者の動静に注意を払う義務
11
エラーが起こりやすい時間帯
夜明け前
12
事故や災害を生み出しうる人為的過誤やミスのこと
ヒューマンエラー
13
指でさして確認すること
指差呼称
14
患者の診療・ケアにおいて本来あるべき姿から外れた事態や行為の発生をいう
インシデント
15
エラーはあったが患者に障害は発生しなかった事例🟰ニアミス
ヒヤリ・ハット
16
悪い結果を回避する義務
結果回避義務
17
ヒューマンエラーは原因ではなく
結果
18
安心とは
気にかかることなく心が落ち着いていること
19
エラーを起こした人間は？
正しいと思って行動している
20
安全とは
危険がなく安心なこと
21
専門的な知識や技術
テクニカルスキル
22
５Ｓ活動目的
職場を安全で効率的な環境にする
23
職種や職位等による強い上下差
権威勾配
24
患者の行動によって事故に繋がる危険性が考えられるのであればそれを予見する義務
結果予見義務
25
事故が発生する前に院内の各部署の日常の義務に潜むリスク気付く感性を高めることを目的とした安全教育
危険予知トレーニング
26
自分がやらなくても他の誰かがやるだろうという考え
社会的手抜き
27
医療事故後の対応
逃げない隠さないごまかさない
28
メンバー全員が自分と違う意見を持っている時、自分の意見は言えない
集団の圧力
29
チームワークを高め、医療の質と安全性の向上を目指す1つの方法
チームステップス
30
人間と機械の調和を図り、それぞれの欠点を互いに補うように構成されたシステム
ヒューマンマシンシステム
31
注意の容量には限界がある、関心があるものには注意をむける
カクテルパーティ効果
32
誘発要因が増えるとエラーが発生しやすくなる
過誤強制状況
33
医療行為によって何らかの障害が患者に発生した事例🟰医療事故
アクシデント
34
B🟰f(P，E)
行動 人間特性 環境
35
５Ｓ活動
整理整頓清掃清潔しつけ
36
朝起きて夜眠るという体内時計のリズムのこと
サーガディアンリズム
37
集団なので個人で責任をおわなくて良い
リスキーシフト