身体外傷リスク状態と皮膚統合性障害どっちを優先？

２．記載・管理における留意点 P.3２３ （１）看護記録の記載規準 ＜看護記録の記載内容に関する基本＞ 他者が（ ）内容であること。 （ ）であること。 （ ）がよくわかること。 ＜基準の内容＞ 記録様式、記載内容および方法、記載時の注意点、署名方法、訂正方法、施設内で取り決め た略語一覧など。

クリティカルシンキング 適切な規準や根拠に基づく理論的な思考 〇〇に自分の考えを〇〇思考

見といてね

．看護記録とは （１）看護記録の法的位置づけ P．3２２ ①看護記録 ； （ ） 第 21～22 条 （診療に関する諸記録の中に「看護記録」が入っている） ②訪問看護等の提供に関する諸記録 ；（ ） 第 30 条 ③助産録 ； （ ） 第 42 条

４．実施 P．3１９ 図５－1９参照 （１）看護計画を実践に移す ✿看護計画に沿って援助を実施する。 実施した援助を経過記録（ＳＯＡＰ方式）として記載する。 Pはどれか

看護診断の構成要素 ①（診断名）：診断に名称を与える。関連ある手がかりのパターンを表現する簡潔な用 語または語句である。 ②：明瞭で正確な記述であり、その意味を的確に説明し、類似診断との区別に 役立つ。 ③：診断の証拠としてひとつまとまりになった観察可能な手がかり。いくつ該 当しなければならないという決まりはないが、多いほど確定しやすい。 ③：健康によくない出来事に対する脆弱性を増大させる因子 ④：関係が認められる因子

★期待される成果の表記 ① 患者が（ ）である。 ② 患者にとって現実的で（ ）な内容である。 ③ 看護者にとって（ ）できる・（ ）できる内容である。 ④ 達成可能な（ ）を設ける。 ⑤ １つの文章に１つの（ ）を記す。

≪情報の種類≫ 患者自身の直接的な言語的表現による情報☞S:〇〇情報 観察・測定された情報や、看護師の観察によって確認できた患者の行動・動作・表情、さらには医 師の診察結果や血液検査、レントゲン検査の結果などの情報☞O:〇〇情報

（３）看護記録の目的と機能 P．3２３ 目的と意義 ①看護実践を（ ）する。 ②看護実践の（ ）性と（ ）性を担保する。 ③看護実践の（ ）および（ ）をはかる。 ※看護記録の最大の目的は、（ ）に基づく適切な（ ）を証明することである。 そのためには、患者に生じた（ ）、それに対する（ ）、そして（ ）と それに対する（ ）を記述する必要がある。

実在型看護診断とリスク型看護診断だったらどっちを優先する？

（４）守秘義務とセキュリティーの確保 看護職者の守秘義務 ・保健師助産師看護師法 ※保健師、看護師または准看護師は、（ ）なく、その業務で知り得た人の（ ）を漏らしてはならない。保健師、看護師または准看護師で（ ）後においても、同様とする。 （５）看護学生の臨地実習における記録記載 看護学生も守秘義務を負うことになる・・・個人情報漏洩は人として守れていないことになるので、どのような立場

＃１ 過体重 ≪診断 指標（症状・徴候）≫ ①BMI25 ㎏/ｍ2 超 （BMI28） ≪ 関連因子≫ ①頻繁な間食 （3 食以外に甘味をよく摂取している） ②加糖飲料の摂取 （1 日にジュース 500ml を 3 本程度摂取）

パターンとは　　ゴードン 「〇〇的ではなく〇〇的に起こる行動の全体構造である」と定義されている。 また「〇」「〇〇」という意味があり、その人の行動にみられる、一定の〇〇を示す。 その患者のパターンを知るためには ①患者の〇〇していることを感じ取り、患者の語る〇〇をよく聴き、〇〇を観察すること。 ②時間の経過のなかで繰り返される〇〇や〇〇に気づくこと。 ＜機能とは＞ 「ある物事に備わっている〇〇」のこと。 相互に関連し合って全体を構成する個々の各部分が、全体のなかで担っている固有の役割 ★「機能的健康パターン」とは、健康の観点からみた、患者や家族、地域社会の「〇〇」や「〇〇の仕方」

３．看護計画 ✿第 3 段階 （１）期待される成果の明確化 それぞれの看護問題に対して看護援助を行った結果、どのような状態となっているかを（ ） したものが、期待される成果である。 ① 看護問題（ ）としてあらわれているものがどのような状態となることが望ましいの か ② 看護問題を引き起こしている（ ）や（ ）がどのような状態となることが望ま しいのか ＊長期目標・・・大きな方向性、目標を示すもの・・・＃が解決するレベルの目標 ＊短期目標・・・長期目標を達成するために今達成すべき、目指すべき目標（数日、長くても 1 週間）

情報収集の要点 ✿要点❶ 看護師には、（ ）や（　　 ）に関する知識を持ったうえで情報を収集し、患者の状況を 解釈・判断することが求められる。

看護診断の優先順位 非効果的健康自主管理と血糖不安定リスク状態どっちを優先？

≪情報の分析のために必要な力≫ P. 302 図5－10 （1） 健康な状態や検査の基準値と（ ）する力：集めた情報から患者の変化をとらえる ことができる。 （2） 状況を説明するために必要な知識・理論がなにかを考えて（ ）する力： 患者に起きていることや変化について、正しく意味づけることができる。 （3） （ ） 、相手への（ ） 、知りたい・理解したいという（ ）： ⇒情報の分析におけるすべての（ ）

≪情報収集・アセスメントの種類、時期≫ 看護がみえるVol.4 P．42 ① データベースアセスメント 入院時における 〇〇状態を把握するために行われる。

３．看護計画 ✿第 3 段階 （２）看護計画の立案 実在型看護問題・・・（ ）と（ ）を観察しながら（O－P） ①その問題や症状・徴候がなくなる・軽減するように介入 ②その問題を引き起こしている原因（ ）がなくなる・軽減するように介入 リスク型看護問題・・・その問題が（ ）を観察しながら（O－P） ①（ ）がなくなる・軽減するように介入

＃１ 過体重リスク状態 ≪ 危険因子≫ ①頻繁な間食 （3 食以外に甘味をよく摂取している） ②加糖飲料の摂取 （1 日にジュース 500ml を 3 本程度摂取）

大事らしいから見といてね

一つの原則にのっとり倫理的課題を解決しようとするとき、他の原則が成立しないという状況になる ことを〇〇という

４．実施 P．3１９ 図５－1９参照 （１）看護計画を実践に移す ✿看護計画に沿って援助を実施する。 実施した援助を経過記録（ＳＯＡＰ方式）として記載する。 Sはどれか

①クリティカルシンキングに必要な要素 ✿よく観察し問題を考える（ ） ✿専門性に通じる（ ） ✿論理的な推論の（ ） ✿（ ）のスキル

倫理原則　５つ 〇〇の原則 〇〇の原則 〇〇の原則 〇〇の原則 〇〇の原則

急性期を乗り越え、合併症のリスクはありながらも、生体の機能の回復や　以前の生活に戻るためのリハビリテーションを行う時期

情報収集の焦点 ✿要点❷ 情報を効果的にとるためには枠組みを用いるとよいが、それを「ただ埋めるだけ」ではなく、患者の （ ）に応じて意図的な情報収集を行う。 ✿要点❸ 情報には「（　　 ）情報」と「（　　 ）情報」の２種類があり、なるべく多くの情報をとり、 2 種類を（ ）にして考えていくことで、情報の解釈・判断がより正確になる

（３）計画立案時の留意点 ①〇〇を反映させる。 ②〇〇に記述する。 ③患者の〇〇を尊重する ④〇〇を確保する ⑤医師の〇〇や〇〇を守る ⑥〇〇によって裏付ける ⑦実施可能な〇〇とする おっけ？

看護記録の修正　修正液の使用や塗り潰しなどを行ってはならない　　　 記録改ざんは刑法により（　　　）・（　　）にあたる

情報収集の方法 情報源四つ

※看護援助につながる分析をすることが大切である。 ＊情報の意味を考える。 ＊情報と情報を経時的にみる。 ＊日常生活への影響を考える。 ＊将来を予測するなど、視野を広げる

３．看護計画 ✿第 3 段階 （４）クリティカルパス （ ）化できる疾患や治療を対象として、患者の（ ）を設定し、（ ）から（ ）までの時間経過にそって（ ）を一覧表にしたもの。 （５）標準看護計画 代表的な病態や疾患について、それぞれの医療施設において標準化した看護計画 疾患別、症状・検査別などに応じて作成 ４．実施 P．3１９ 図５－1９参照 （１）看護計画を実践に移す ✿看護計画に沿って援助を実施する。 実施した援助を経過記録（ＳＯＡＰ方式）として記載する。

実践を通して経験から学ぶための思考プロセスを〇〇

急性期＝突然の（ ）や（ ）の発症、（ ）の急激な悪化、（ ） などにより、心身の急激な変化がおこる時期

４．実施 P．3１９ 図５－1９参照 （１）看護計画を実践に移す ✿看護計画に沿って援助を実施する。 実施した援助を経過記録（ＳＯＡＰ方式）として記載する。 Aはどれか

（３）情報収集の要点 ✿要点❹ 必ずしも患者や家族の言葉をそのまま記載する必要はない。情報は目的に応じて（ ）して記録・報告する。 ✿要点❺ 情報収集に枠組みを用いるときには、重要でない情報を収集してしまったり、必要な情報を収集で きなかったりすることもあるため、（ ）的・（ ）的に情報を集めることを心がけ る。 情報収集では、（ ）・（ ）をもたないこと、データに（ ）がないか、 （ ）かを確認することが大切である。

＃１ 栄養促進準備状態 ≪ 診断指標（症状・徴候）≫ ①栄養摂取強化への願望をしめす （体重を標準にしたい。頑張るという言動あり）

（２）看護過程と患者のかかわり 看護過程の展開は、（ ）・（ ）・（ ）・（ ）・（ ）という５つの段階でできている。 これらの一つひとつは互いに（ ）し合っており、（ ）の段階が十分かつ正確に行われることで、（ ）の段階が成立する。各段階をていねいに進めていくことが、よりよい（ ）につながっていく。 　　　　　　　　　　　　↓ 結果としてそれが患者の（ ）につながっていく。

（２）看護記録の規定 P．3２２ 看護記録とは、（ ）の一連のプロセスを記録したものの総称

≪ 型看護診断≫ その現象をさらに促進させることで、現在の心身の快適状態より、さらに好ましい状態につながるとい うもの。実在型と同じく診断指標がある。反応は特定の健康行動強化へのレディネスとなってあらわれ、 どのような健康状態でも使うことができる。 安寧の増大や健康の可能性の実現に関する意欲と願望についての臨床判断。反応は特定の健康行動強 化へのレディネスとなって表れ、どのような健康状態でも使うことができる。

問題解決に必要な力 1問題に( ）力 2十分な(　　）を得る力 3情報を(　　）し，問題の本質を（　　）力 4情報分析の結果から(　　）を立てる力 5( 　　)に移す力・結果を(　　 ）する力 6結果を客観的に( 　　)する力

（４）看護問題の種類 ✿診断は３つある ① ・・・糖尿病、心筋梗塞、肝硬変、胃癌などの医学的診断名が使われ、医師が行うもの ② ・・・医師やほかの医療従事者と共有し、頭痛や痛み、麻痺などの症状や障害名を含むも の ③ ・・・看護師が行うもの

５．評価 P.３２０ 看護過程における評価とは、（ ）のために（ ）を行った結果、（ ）に到達することができたかどうかを（ ）ごとに判断すること。

≪ (問題型)型看護診断≫ 現在すでにおきているもの。すでに存在する問題であるため、確認できる証拠（症状・徴候＝診断指標・ 関連因子）が存在している。 健康状態/生命過程に対する好ましくない人間の反応　シンドローム型を含む） （ ） 型とは・・・同時に起こる特定の看護診断のまとまりを表す臨床判断であり、同じよう な介入によってまとめて対処することが最善策になる。 診断指標あるいは危険因子としてあげられている症状、徴候、行動が複数 同時に存在していること（2 つ以上の看護診断が指標/危険因子として必要）

★ 基礎看護技術Ⅰ P．317 表５－11 看護がみえる P．139 参照 ＜Ｏ－ＰＬＡＮ＞ （ ）計画 疾患の経過を踏まえた観察項目を挙げる。 「看護診断」を踏まえた観察・情報収集項目（検査データも含む）を挙げる。 また、いつ、どこで、どんな場面で観察や問診をするのかといった内容も含むこと。 ＜Ｔ－ＰＬＡＮ＞ （ ）計画 目標を達成できるようにするための直接的（手出しする）援助項目 ①状態そのものが直接変化するような援助項目 ②原因や阻害要因を減らすための援助項目 ③促進因子を増加させるような援助項目 ＜Ｅ－ＰＬＡＮ＞ （ ）計画 患者・家族に参加してもらえるよう、教育・指導を行う項目

（３）看護問題と看護診断 看護問題→NANDAーIが開発した診断名を用いて表現する ＮＡＮＤＡ-Ｉ（ＮＡＮＤＡインターナショナル） 「看護診断とは、個人・家族・集団・地域社会（コミュニティ）の健康状態/生命過程に対する反応および そのような反応への脆弱性についての臨床判断である」 最終的にその看護診断が妥当かどうかを検討するには、「ＮＡＮＤＡ-Ｉ 看護診断-定義と分類」におけ る診断の定義や診断指標、関連因子、危険因子と実際に対象者をアセスメントした内容を照らし合わせ る。 ※ゴードンのアセスメント枠組みと NANDA-I の領域（ドメイン）を合わせて、看護診断名を探す。 おっけ？

答えて

不安と便秘リスク型どっちを優先する？

看護問題の優先順位 ①＜マズローの基本的欲求階層＞を一つの指標とする。 ②その時点で解決しなければ別の問題を引き起こしかねないという状況にある問題や、すぐに介入しな ければ解決により長い時間を必要としてしまう問題も優先度が高いものとなる。 ③マズローの欲求階層だけで判断するのではなく、患者の希望にも目を向ける。 ④入院時だけでなく、いま優先順位が高いのはどの問題なのかを常に意識しながらケアを行う。

看護過程とは 上記のような目的や機能をもった看護を ( )に実践するための方法論の1つ

情報収集の方法 情報収集の手段３つ

②行為についてのリフレクション ・自分の働きかけがどのようなものであったか（正当性） ・患者にどのような影響をもたらしたのか ・その影響はなぜ生じたのか ・さらに状況をよくするためには今後どのようなはたらきかけが望ましいか これらについて、知識・技術や考え方を整理して（ ）。 ③行為のなかのリフレクション 行為の最中に行うリフレクションを実践で意識して行えるようになるためには、「行為についての リフレクション」のトレーニングを積み、実践からの学びを明確にしていくことを（ ） に行えるようになる必要がある。

見といてね

病態が不安定であり短期間で激しい症状を呈し、その急激な変化に生体が適応するためさまざまな反応を示して早急な治療を要する時期

セルフケア不足と非効果的健康自主管理どっちを優先？

（５）情報の分析 P．297～ ✿情報は、そのまま存在しているだけでは看護にはつながらず、その意味を考えなければならない。 情報の分析（情報の意味を考えること）とは、その情報から現状として何が言えるのか（ ）、その現状を引き起こしている原因は何か（ ）、このままの状況が続けばどのようなことが おこりうるのか（ ）について、推測・判断していくことである。 ≪情報の分析をするには≫ ・できるだけ多くの（ ）を集める。 ・ （ ）や（ ）を用いて、丁寧に（ ）していく。

客観的情報と主観的情報の関係性 ・お互いに補い合う。 ・相反する場合もある。 その場合はそれぞれのデータの信頼性を確認する。 この表は大事らしいから見といてね

これらの時期には、個々の疾病に関係なく、その時期に（ ）する身体的・精神的・社会的な 状態がある。その時期の健康状態から生じる人々の多様なニーズがあり、それらのニーズ充足に向けた看護の目的と援助についての特徴が導きだされる。

４．実施 P．3１９ 図５－1９参照 （１）看護計画を実践に移す ✿看護計画に沿って援助を実施する。 実施した援助を経過記録（ＳＯＡＰ方式）として記載する Oはどれか

治療により病態がある程度安定しているが、症状が固定化して経過が長く、病気とともに生活をしていくことが必要となる時期

【ゴードンの11 の機能的健康パターンの使い方】 ＜パターンとは＞ 「一時的ではなく連続的に起こる行動の全体構造である」と定義されている。 また「型」「様式」という意味があり、その人の行動にみられる、一定の在り方を示す。 その患者のパターンを知るためには ①患者の体験していることを感じ取り、患者の語る言葉をよく聴き、行動を観察すること。 ②時間の経過のなかで繰り返される行動や出来事に気づくこと。 ＜機能とは＞ 「ある物事に備わっているはたらき」のこと。 相互に関連し合って全体を構成する個々の各部分が、全体のなかで担っている固有の役割 ★「機能的健康パターン」とは、健康の観点からみた、患者や家族、地域社会の「生き方」や 「生活の仕方」 おっけ？

≪ 型看護診断≫ 現在はまだおきていないが、このままの状態であれば今後おこりうる可能性の高い問題。おこる可能性 が高いということは、引き起こす原因（　　　）が存在していることが確認できる。 健康状態/生命過程に対する好ましくない人間の反応の発症につながる脆弱性についての臨床判断。 ✿その状態を未然に防ぐために指導・教育等の看護介入が行われる場合に使われる看護診断 「感染リスク状態」 「成人転倒転落リスク状態」 「誤嚥リスク状態」 など ✿主たる看護介入がモニタリングの場合に使われる看護診断 「肝機能障害リスク状態」 「血糖不安定リスク状態」 「ショックリスク状態」 「体液量バランス異常リスク状態」 など

疾病の治療が望めず病態が終末像を示し、死までの最期の生きる時間を示す時期

看護過程における5つの構成要素

看護過程は問題解決過程と同様の思考過程 であるが、看護過程が問題解決過程と異な るのは、（　　　）・（　　）についても明らかにし ていくこと

クリティカルシンキングとは 適切な〇〇や〇〇に基づく〇〇で偏りのない思考