68歳の男性。手の震えと動作緩慢とを主訴に来院した。1年前から右手に震えが起き，最近は右下肢 にも震えが起きるようになった。半年前からボタンがけなど手の細かい動作がしにくくなった。最近前かがみで歩いて おり、よく転倒する。家族から表情の乏しさを指摘されるようになった。家族歴と既往歴とに特記すべきことはなく，常 備薬もない。一般身体所見に異常はない。右上下肢に静止時振戦を認め，頸部と四肢とに歯車様筋固縮を認める。 深部腱反射は正常で、感覚障害を認めない。歩行時になかなか最初の一歩が出ず、歩き出しても歩幅が狭い。頭 部 CT では明らかな異常は認めない。 問1.本患者の診断はなにか。根拠とともに答えよ。 問2.この患者の第一選択薬は何か。

70 歳の女性。夫が拒否する本人を連れて来院した。現病歴:裕福な家庭に育ち有名女子大を首席で卒業した。21 歳で結婚し 24 歳で長男を出産。以後専業主婦として現在に至 る。多趣味で俳句、華道をたしなみ、師範の免許も多い。夫と2人暮らし。3 年前心臓疾患で 2 ヵ月入院して帰宅した後から「も らい物が見当たらない。」、「冷蔵庫の中身が変わっている。」と夫を責めるようなことがあった。1 年前には長男の嫁に対して財 産を狙っていると責めるようになり、最も世話になって信頼して いた妹にも「絵のコレクションを盗む。」、「貯金通帳を隠した。」 と一方的に攻撃して警察に通報するようになり、親族と断絶して しまった。もともと料理が得意であったが、最近献立が同じで味 付けもまずくなり、料理も焦がすようになった。最近は買い物に 出かけて迷子になり、隣人に連れられ帰宅したこともあった。 身体所見:上品な老婦人。診察室では攻撃性は一見みられない。身長 150cm、体重 48kg、脈拍 84/分、整、血圧148/84mmHg。神経学的所見(腱反射などの診察所見)には明 らかな異常は認めない。会話しているとしばらく前に話した内容がそっくりそのまま何度も出てきて、本人はそのことに気付いていない。改訂長谷川式簡易知的機能評価スケールでは 30 点満点中 19 点である。血液検査で異常を認 めない。頭部単純 MRI を右に示す。 問1.本患者の診断はなにか。根拠とともに答えよ。 問2.この患者に有用な治療は何か。

82 歳女性。以前より意識清明であったが、記銘力の低下を指摘されていた。今回、トイレに行こうとして転倒し、大腿 骨骨折のため整形外科に入院した。入院中に認知機能の低下、パーキンソニズム、レム睡眠行動障害が現れたほ か、PET (陽電子を放出する 15O を用いて脳の血流を調べる方法)にて後頭葉の血流低下を認め、アルツハイマー 型以外の認知症が強く疑われ、ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠による治療が開始された。 この患者の認知症の病態と症状に関する記述のうち、正しいのはどれか。2 つ選べ。 1 幻視が現れることが多い。 2 病理組織学的には、大脳にレビー小体が認められる。 3 記憶障害は周辺症状である。 4 ニコチン性アセチルコリン受容体に対する自己抗体が存在する。 5 運動ニューロンが傷害され、全身の筋力低下が認められる。

15 歳女子。10 歳ときにてんかんと診断され、バルプロ酸を服用していた。服用開始後徐々に体重が増加し、1ヶ月前検診で 156cm、70kg であり、太っていることをからかわれ、嫌な思いをした。インターネットで調べたところ、バルプロ酸副作用に体重増加があることを知ったため、1 ヶ月前から中止していた。昨晩試験勉強ため徹夜したところ、試験中に全身けいれん発作が生じ、短い間隔で次々と反復して，１時間以上続くため，救急車で搬入された。搬入時、けいれん発作止まっていたが、見当識がなく、記銘力減弱を認め、意識混濁していた。体温 37.0℃、呼吸数 16/分。脈拍 72/分、整。血圧 130/70mmHg。診察中、突然、強直性間代性全身けいれん発作が再出現した． 問１．こ患者状態なにか。根拠とともにべよ。 問２．こ患者にまず投与すべきも何か。

30 歳男性。記憶欠損を主訴に妻に伴われて来院した。数年前から数秒間口をもぐもぐさせることがあり、妻気になっていた。本人全く気付いていない。昨日妻を助手席に乗せて運転中，急に動作が止まり，車を壁に衝突させてしまった。来院時、意識清明。身長 175cm、体重 69kg。血圧130/76mmHg。本人昨日事故で負った顔面傷を示しながら、「全く記憶にないです。怖くてもう車運転ができません」と答えるみである。脳波検査で、左側頭部に棘波が見られた。頭部 MRI 検査で左海馬萎縮を認め、側頭葉てんかんと診断された。 問１．まず投与すべき抗てんかん薬なにか。 問２．抗てんかん薬で十分な効果が得られなかった場合、次に考慮すべき治療なにか。

50 歳男性。一年前に右眼一過性視力障害をきたし回復した後，月に 1 回程度左上下肢脱力発作を繰り返しているが、いつも 24 時間以内に症状おさまる。喫煙 20 本/日。身長 168 cm、体重 80 kg、腹囲 100 cm。脈拍 60/分、整、血圧 160/100 mmHg。血液生化字所見で糖尿病と脂質異常症を指摘された[空腹時血糖135mg/dL（基準値 80-109）、トリグリセリド 280 mg/dL（30-149）、HDL-コレステロール 30 mg/dL（40-100）、LDL-コレステロール 185 mg/dL(65-139)]。MR アンギオグラフィ（MRI で血管を写す検査）で右内頸動脈起始部狭窄を認めた。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療に有用なも何か。

65 歳女性。1 時間前に、自宅で昼食準備中，突然ボーッとし，左口角からよだれを垂らし左半身に力が入らず立っていられなくなったため，救急車で搬送された。意識清明。身長 156cm，体重 62kg。体温 36.2℃、呼吸数 18/分、脈拍 104/分，不整。血圧 180/ 100 mmHg。顔面を含む左片麻痺、左半側空間失認（自分左側にあるもを認識できない状態。右頭頂葉障害により、視野左側から情報を処理できなくなるために起こる）および病態失認（右側非優位側頭頂葉損傷に併発する。患者自分障害を否定し，身体半側が完全に麻痺していてもどこも悪くないと主張する）を認める。血液検査で、赤血球 450 万（350 万-500 万）、Hb 12.8 g/dL（12-16）、MCV 90 fL（80-100）、白血球 6,000（3,500-9,000），血小板 21 万（15 万-35 万）。心電図で心房細動を認める。頭部単純 CT で明らかな異常なし。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療に有用なも何か。

69 歳男性。家族と夕食中に，突然，頭痛と気分不良とを訴え、症状が出てから 2 時間後に家族に伴われて来院した。5 年前から降圧楽を服用していたが服薬不規則で血圧コントロール安定していなかった。意識やや混濁しており，嘔吐を繰り返している。明らかな四肢麻痺認められない。 頭部単純 CT を下に示す。 問1 この患者の診断は何か。根拠とともに答えよ 問2 この患者の治療に有用なものは何か

42 歳女性。突然頭痛ため搬入された。 現病歴：2 時間前に突然後頭部痛と嘔気とが出現した。 既往歴：5 年前から高血圧症で降圧薬を服用中である。 身体所見：意識清明。身長 150cm，体重 49kg 体温 37.2℃。脈拍 68/分，整。血圧 164/88 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的に異常ない。頭部単純 CT にてくも膜下腔に出血を認めた。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療に有用なも何か。

60 歳男性。身長 165cm、体重 75 kg、腹囲 95 cm。40 年前から毎日タバコを 1 日 20 本吸っている。８年前から高血圧、糖尿病、脂質異常症を健診で指摘されていた。3 か月前から駅階段を上ると胸が締め付けられるように苦しくなり、2～3 分休憩すると治るという症状が出現したため病院に行った。運動負荷心電図で ST 部分低下が認められたため、入院して心臓カテーテル検査を受けたところ、左前下行枝に狭窄が認められ、ステント植え込み術が施行された。手術無事成功し、症状なくなった。 問１．こ患者診断なにか。またそ根拠何か。 問２．こ患者における冠危険因子を列挙せよ。

６７歳男性。前年ころより，夜間また早朝就寝時に前胸部圧迫感を自覚するようになった。症状冷 汗を伴うときがあり、3～5 分間で自然に消失する。午前中労作時にも同様胸部圧迫感が出現することがときど きある。午後労作時に生じない。喫煙歴 30 本/日，50 年間。冠動脈 CT で冠動脈に狭窄認めないが、ホ ルター心電図で発作時に ST 部分上昇を認めた。 問１．こ患者診断なにか。またそ根拠何か。 問２．この患者の発作時にどのような薬物治療が有用と考えるか。また、発作予防に有用なものは何か

70 歳男性。一週間前から坂道を上ると胸痛が出現するようになり，立ち止まると数分で症状消失していた。2 日前から安静時にも何度か胸痛が出現したため当院を受診した。待合室で胸痛を訴えたため、心電図を撮ったところ ST 低下を認めた。直ちにニトログリセリンを舌下投与したところ、約 10 分で胸痛治まり、心電図も正常化した。血液検査で CK やトロポニン T 上昇認めなかった。緊急入院し、当日に冠動脈影検査が行われ、 左冠動脈近位部 99％狭窄が認められ、ステント植え込み術が施行された。 問１．こ患者診断なにか。またそ根拠何か。 問２．こ患者に今後どような薬物治療が有用と考えられるか。

60 歳女性。40 年前から毎日タバコを 1 日 20 本吸っている。８年前から高血圧、糖尿病、脂質異常症で指摘され治療を受けていた。午後 4 時，スーパーで買い物中、突然胸痛と吐気が出現し、冷汗著明であり、すぐに救急車で当院来院した。心電図上 ST 上昇を認め、血液検査でクレアチンキナーゼ（CK）とトロポニン T 上昇を認めた。緊急冠動脈影検査が行われ、右冠動脈完全閉塞が認められ、ステント植え込み術が施行された。 問１．こ患者診断なにか。またそ根拠何か。 問２．こ患者に今後どような薬物治療が有用と考えられるか。

４５歳女性。1 年前より労作時に軽度息切れが出現し徐々に増悪してきた。１ヶ月前から下腿浮腫が出現した（足がむくむようになった）。１週間前から、就寝後１～２時間で呼吸困難と咳を自覚するようになったが、起きて座っていると軽快した。今日も就寝後呼吸困難が出現したが、座位をとっても軽快せず、咳をするとピンク色泡状痰が出るようになり、救急車で来院した。診察所見で、血圧 148/80 mmHg、脈拍 110/分、頚静脈が怒張し、心音でⅢ音を聴取し，肺野で湿性ラ音を聴取した。胸部 X 線で心拡大と肺うっ血をみとめた。血中 BNP濃度 912 pg/mL（基準値 18.4 pg/mL 以下）、血中酸素飽和度 88％であった。心エコー検査で左室び慢性に（全体的に）収縮力が低下し、左室駆出率 20％、左室拡張末期径 66 mmであった。スワンガンツカテーテルを挿入したところ、心係数が 2.3 L/min/m2、肺動脈楔入圧が 30 mmHg であった。冠動脈影検査で有意な冠動脈狭窄なく、心筋生検（カテーテルで心筋一部をとってくること）で心筋脱落と間質繊維化を認め、拡張型心筋症と診断された。 ＜心筋生検＞マッソントリクローム染色、という染色法で染めてある。赤く染まっているが心筋、青く染まっているが繊維化。普通心筋がほとんどで、青い部分わずかしか見られない。 問１．こ患者症状・診察所見うち、左心不全によるもどれか。 問２．こ患者症状・診察所見うち、右心不全によるもどれか。 問３．こ患者入院時症状 NYHA 何度か。 問４．初期治療としてふさわしいもなにか。

62 歳女性 [主訴] 失神発作 [現病歴] 8 年ほど前から歩行時に血気引く感じを自覚していた。3 年ほど前に歩行時に同様症状があり意識消失をきたし転倒した。意識回復後、麻痺みとめずただちに普通状態に戻った。とくに治療を受けることなく経過をみていたところ、2 週間前に同様意識消失発作をみとめたため来院した。精査ため入院した。 [身体所見] 脈拍 60/分 整、血圧 120/52 mmHg、貧血なし、心雑音および頸部血管雑音なし、神経所見正常範囲 [病棟内心電図モニター] 心房細動発作が停止した時に心停止がみられる。ことき血気が引くような感じを患者自覚している。QRS 波が出現した後も P 波出ていないで、房室結節や His 束が洞結節替わりにリズムを刻んでいるもと思われる（房室結節や His 束心房と心室が接するところにあるで房室接合部調律という）。 問１．こ患者診断何か。 問２．治療として適切なも何か。 (1) 徐脈に対して (2) 心房細動に対して

75 歳 [臨床所見] 64 歳時に急性心筋梗塞既往あり左室駆出率 36%と低下していた（50％以上が正常）。一日にアスピリン 100mg錠 １錠、エナラプリルマレイン酸 5mg 錠 ２錠、カルベジロール 10mg 錠 ２錠、アトルバスタチン 10mg 錠１錠を内服していた。突然頻拍を発症しショック状態にて当院 CCU に搬送された。来院時、持続性心室頻拍で心拍数 250 回/min であった。直流通電にて正常洞調律に復帰した。 問１．こ患者治療として有用なもなにか。 問２．こ患者に投与していけない抗不整脈薬なにか。

55 歳男性 20 年前から高血圧を指摘されていたが放置していた。検診で腎機能低下と尿蛋白を指摘されて受診した。血圧174/98 mmHg、脈拍 70/分。 [検査成績] 尿蛋白(+)、尿潜血(-)。尿中クレアチニン濃度 100 mg/dL、尿中蛋白濃度 100 mg/dL。血液検査で BUN 28 mg/dL（基準値：8-20）、クレアチニン 1.3 mg/dL（基準値：男性 0.5-1.0、女性 0.4-0.8）。 腎臓超音波で両側腎臓軽度萎縮（長径 9cm)が見られた。他検査も行われ、最終的に腎硬化症（高血圧ため腎臓細動脈が動脈硬化を起こし閉塞するため、細動脈から血流を受ける糸球体が傷害され腎機能が低下していく病気）と診断された。 問１．高血圧治療で、血圧を 140/90mmHg 未満にすることが求められる。降圧薬第一選択薬として望ましい 何か

症例 66 歳女性 [病歴] 父が高血圧症、母が糖尿病。30 歳ころより肥満あり、10 年前に尿糖陽性となり、糖尿病診断を受けた。7 年前より高血圧症も出現したが、通院不規則であった。5 年前に蛋白尿も指摘されていた。１年前より体重減少傾向となり、2 カ月前より口渇、全身浮腫、視力障害などが出現した。 [身体所見] BP180/80 mmHg、全身浮腫およひ両下肢知覚低下あり。 尿検査：尿蛋白 6 g/日、尿糖 4 g/日、血清生化学検査：クレアチニン 1.7 mg/dL（基準値：男性 0.5-1.0、女性 0.4-0.8）、BUN 31 mg/dL（基準値：8-20）、Ccr 27 mL/min、K （カリウム）4.1 mEq/L（基準値：3.5-5.0）、総蛋白 4.3 g/dL（基準値：6.5-8.0）、アルブミン 2.2 g/dL（基準値：4.0-5.0）、空腹時血糖 290 mg/dL（基準値：80-109。126 mg/dL 以上で糖尿病）、HbA1c 9.2 %（こ 1-2 ヶ月血糖値を反映する指標。基準値 4.6-6.2。6.5％以上で糖尿病）、総コレステロール 290 mg/dL（基準値：130-219）。 問１．こ患者浮腫原因何か？診断根拠とともに述べよ。 問２．食事療法、運動療法が指導され、経口血糖降下薬も処方され、空腹時血糖値 138 mg/dL、HbA1c 6.9 %まで改善した。ACE 阻害薬とカルシウム拮抗薬が処方され、血圧 138/70 mmHg まで下がったが、尿蛋白依然として 4g/日あり、浮腫も改善しない。副腎皮質ステロイドを追加すべきかどうか？理由とともに述べよ。

65 歳 女性 [主訴] 全身筋肉痛 [現病歴] 慢性腎臓病（3 ヶ月前 Cr 1.9 mg/dL）、高血圧、高中性脂肪血症にて近医内科通院中であった。食事療法にても中性脂肪が低下しないため、ベザフィブラート 400 mg/日が開始された。投与開始一ヶ月後より全身筋痛を自覚、赤色尿、尿量減少が出現したため、精査加療目的で当科に紹介入院。入院時身体所見で四肢骨格筋圧痛軽度あり。入院後 1 時間尿量 15 mL であった。 [入院時検査] 血液検査：クレアチンキナーゼ(CK) 19,237 IU/L（骨格筋や心筋が破壊されると筋肉内から血中に漏出してくる物質。基準値 60-250）、BUN 72 mg/dL（基準値：8-20）、クレアチニン 5.9 mg/dL（基準値：男性 0.5-1.0、女性 0.4-0.8）、血中ミオグロビン 20,021 ng/mL（骨格筋や心筋が破壊されると筋肉内から血中に漏出してくる物質。正常値 60ng/ml 未満） 尿検査：尿中ミオグロビン 15,800 ng/mL（正常値 5 ng/mL 未満） 心電図異常なし。 問１．本疾患診断何か。 問２．本患者に有用な治療何か。

11 歳女児。６か月前学校検診で異常なかった。3 週間前に咽頭痛と38℃発熱があったが、市販かぜ薬を服用して軽快した。3 日前より全身浮腫、血尿が出現し、尿量減少を自覚したため受診した。BP162/100 mmHg, HR 80/分、BT 36.5℃、顔面に特に強い浮腫を認める。胸部Ｘ線にて両側胸水貯留。扁桃に膿栓（扁桃くぼみに膿が黄色い塊として詰まっている状態）がみられた。 ＜検査所見＞ 尿検査：尿蛋白（２＋）、尿潜血（３＋）、尿糖（－）。尿沈渣にて赤血球多数を認める。 生化学：Cr（クレアチニン）1.4 mg/dL（基準値 0.4-0.7）、BUN 28 mg/dL(8-20)、TP（総蛋白）6.1 g/dL（基準値：6.5-8.0）、アルブミン 3.1 g/dL（基準値：4.0-5.0）、ASO 498 IU/mL (基準値 239 以下)、C3（補体第 3 成分)26 mg/dL（基準値 86-160）、CH50(血清補体価) ＜ 12U/mL（基準値 25.0-48.0）咽頭培養検査：溶連菌陽性 問１． 本患者診断何か。根拠とともに述べよ。 問２． どような治療が有用と考えられるか。

53 歳男性 会社健診で高尿酸血症を指摘されていたが、特に治療受けていなかった。1 時間前に突然右腰背部激痛が生じ救急外来を受診した。腹部Ｘ線写真で異常がみられなかったが、腹部エコーで右水腎症（尿管が狭窄/閉塞することにより腎盂が拡大すること）と右尿管結石を認めた。 問１．こ尿路結石成分何が最も疑わしいか。 問２．どような治療が有用と考えられるか？

72 歳男性。2 型糖尿病と前立腺肥大で近医にて加療を受けていた。昨日から 38℃台発熱と左腰痛があり来院した。身体所見で、左肋骨脊柱角部に叩打痛（軽くたたくと痛い）あり。 尿検査：尿沈渣にて白血球 50-100 個/HPF（尿を遠沈し、上清を捨てて、沈殿物を顕微鏡で見たとき、high power field=顕微鏡 400 倍 1 視野あたり 50 個から 100 個白血球が見える、ということ。通常 5 個以内）、赤血球 10- 29/HPF（通常 1 個以内）。 血液検査：RBC 430 x 104/μL（基準値 400-550 x 104）、Hb 14.0 g/dL（基準値 14-18）、Ht 40.0%（基準値 40-50）、WBC 13700/μL（基準値 3500-9000。炎症で上昇）、Plt 27.4 x 104/μL（基準値 15-35 x 104）、CRP 20.4 mg/dL（基準値 0.3 未満。炎症で上昇）。 血液培養、尿培養から大腸菌が検出された。 問１．こ患者発熱原因何か。根拠とともに述べよ。 問２． どような治療が有用と考えられるか。

5 歳男児。呼吸困難を主訴に来院した。3 歳から風邪を引いたときに咳嗽が長引いたり，ゼーゼーしたりすることが時々あった。昨日から透明な鼻汁と軽度咳嗽とを認めていた。夕方から「息が苦しい」と言いだし、呼吸に伴ってヒユーヒューという音が聞こえるようになった。意識清明。身長 105 cm、体重 16.5 kg。体温 36.8℃ 呼吸数 36／分（幼児だと通常 25 回/分くらいなで、少し多い）。脈拍 124／分（通常 50-100/分）、整。チアノーゼない。咽頭に発赤を認めない。心音に異常を認めない。全肺野で呼気性 wheezes を聴取する。胸部 X 線写真で肺野透過性亢進を認める． 問１．こ患者診断名何か。そ根拠何か。 問２．最初に行うべき治療何か。

72 歳男性。50 歳ころから体動時に息切れを覚えるようになり，徐々に進行してきたで来院した。3 年前から咳と痰とが持続し，特に冬に多くなった。近医泌尿器科に前立腺肥大治療ために通院中である。喫煙歴 20 歳から 1 日 30 本。意識清明。身長 160cm，体重 50kg。呼吸数 24／分、脈拍 52／分、整。血圧 148/74 mmHg。血液所見（カッコ内基準値）：赤血球 390 万/μL(100-550 万），Hb 12.3g/dL, Ht 36%(40-50)，白血球 6,000/μL（3,500-9,000）, 血小板 27 万/μL（15-35 万）。スパイロメトリ・%VC 88%, FEV1.0％ 58%。総蛋白 7.0 g/dL(6.5-8.0)，アルブミン 3.0g/dL(4.0-5.0)，動脈血液ガス分析（自発呼吸，room air): pH 7.36(7.35-7.45), PaO2 70 Torr(80-100), PaCO2 35Torr（35-45), HC03-24mEq/L(22-26) （PaÒ2 動脈血酸素分圧、PaCO2 動脈血二酸化炭素分圧）。 胸部 X 線写真と胸部 CT を示す。 問１．こ患者診断名何か。そ根拠なにか。 問２．最初に治療薬として選択すべき薬何か。また、薬物療法以外に有用な治療何か。

56 歳男性。多量膿性喀痰と労作時呼吸困難とが出現したで来院した。10 歳代から咳と喀痰を自覚していた。20 歳時に慢性副鼻腔炎を指摘され、30 歳代から咳と喀痰とが増悪したが放置していた。喫煙歴ない。胸部 X 線写真で両側性まん性粒状影がみられ、胸部 CT で小葉中心性粒状影と中枢気管支軽度拡張と壁肥厚がみられ、まん性汎細気管支炎と診断された。 問１．こ患者肺機能検査で見られる異常何か。 問２．投与すべき薬何か。

72 歳女性。5 日前から咳嗽があり、前日より 39℃発熱、悪寒、咳嗽増悪、鉄さ色喀痰(写真 1)およ左胸痛を主訴に来院した。意識清明、体温 39.1℃、呼吸数 34/分（普通 15-20 回/分），脈拍 120/分（普通 50-100/分）。胸部聴診で右側胸部に coarse crackles（プチプチと泡がじけるような音。気管支に分泌物が溜まっているときに聞こえる）を聴取をした。 検査所見：白血球 18,500 (好中球 87%，好酸球 1%，好塩基球 1%，単球 1%，リンパ球 11%)、CRP 21.1 mg/dL 胸部 X 線写真、胸部 CT を示す。喀痰グラム染色で、紫色に染まるダンベル型グラム陽性球菌をみとめた。 尿検査において肺炎球菌尿中抗原が陽性であった。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者治療に有用なも何か。 問３．こ疾患予防に有用なもなにか。

29 歳女性 [現病歴]生来健康であった。6 日前より 38℃台発熱と夜も眠れない咳嗽、胸痛があり、3 日前に前医受診。胸部 X線で肺炎と診断されセフェム系抗生物質を投与されたが、症状改善しないため当院受診した。体温 38.2℃、呼吸数 18/分、酸素飽和度(SpO2)96%(room air)、脈拍 94/分、血圧 106/34 mmHg であった。胸部聴診正常であった。白血球 8000/μL(血液分画正常)、CRP 7.0 mg/dL。受診時受診時、咽頭ぬぐい液にてマイコプラズマ抗原陽性であった。 問１．こ患者診断名として、最も疑わしいも何か。根拠とともに述べよ。 問２．どような治療が有用と考えられるか。

55 歳男性。2 ヵ月前から全身疲労感、咳，息切れを主訴に来院した。既往歴（昔かかった病気）に特記すべきことない。身長 158cm、体重 46kg。呼吸数 18/分、脈拍 72/分、整。喫煙 25 年前から 30 本/日。血圧 114/88mmHg。身体所見で，顔面，頚部およ右上肢に腫脹が認められる。心音・肺音に異常を認めない。腹部に異常を認めない。 入院時胸部 X 線写真を示す。経気管支肺生検組織 H-E 染色標本で小さながん細胞集団が見えた（図）。 血中腫瘍マーカー、CEA 0.8 ng/mL(基準値 5.0 以下)， CYFRA 1.8 ng/mL(基準値 3.5 以下)、ProGRP 18.1pg/mL(基準値 81 未満)、NSE 24.5 ng/mL (基準値 16.3 以下)であった。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに述べよ。 問２．どような治療が有用と考えられるか。

25 歳女性。動悸と手震えとを主訴に来院した。2 ヵ月前から疲れやすくなり、動悸を感じるようになった。食欲旺盛であるが体重１年前より 5kg やせた。汗が多く、イライラするようにもなった。10 日前から安静時手震えを感じる。意識清明。身長 158cm、体重 45kg、体温37.2℃、脈拍 112/分、整、血圧 156/42 mmHg。眼裂大きく，上限瞼縁と角膜と間に強膜が認められる。頸部所見を写真に示す。 血清生化学所見(カッコ内基準値)：AST30 IU/L（10-35）、ALT 22 IU/L（5-30）、総コレステロール 100 mg/dL（130-219）、TSH 0.01 μg/mL 以下(0.3-4.0)、FT3 12pg/mL(2.5-4.5)、FT4 7.6 ng/dL (基準 1.0-2.0)、TSH 受容体抗体陽性。 問１．こ患者診断なにか。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者治療として有用なも何か。

47 歳男性 [臨床所見] 生来健康であった。.小児期に肺結核伯父と同居していた。2 年ほど前より塩辛い食物を好む傾向が出現した。１年ほど前より手爪が黒っぽくなり。さらに口腔粘膜、歯肉、舌も黒ずんできた。今年、低血圧(95/65 mmHg)を指摘される。食欲低下、嘔吐、意識障害も出現したため来院した。 血清生化学所見(カッコ内基準値)：Na 120 mEq/L（135-145）, K 4.3mEq/L（3.5-5.0）, Cl 85 mEq/L（100-110）。血清コルチゾール 3.6 μg/dL（4.5-24）、血漿 ACTH 88 pg/mL（10-60）、尿中 17-OHCS 排泄量 0.9 mg/日（2.9-11.6）、尿中 17-KS 4.9 mg/日（4.6-16.4） 問１．こ患者診断なにか。 問２．こ患者にまず投与すべき薬剤とそ投与方法は何か。また、その理由何か。

23 歳 [臨床経過] 半年ほど前から口渇，多飲を生じたため近医を受診したが，心因性多飲症を疑われ，抗不安楽投与を受けていた。その後体重減少，視野異常を生じたため N 大学病院内科を受診。1 日尿量 8-9 L/日、夜間尿 3-4 回(約 350 mL/回) [検査所見] (カッコ内基準値) 血漿浸透圧 296 mOsm/kg（275-290），尿浸透圧 86 mOsm/kg（50-1300）血漿バソプレシン 0.5 pg/mL（血漿浸透圧によって大きく値が変化するため一般的な基準値ない。血漿浸透圧とバソプレシン（AVP）関係を表した右図から判断すると低値であるといえる） [画像診断：治療前] 頭部 MRI 矢状断(ガドリニウム造影)(写真 1)松果体部ならに鞍上部（下垂体あるトルコ鞍直上、という意味）にガドリニウムで均一に造影される腫瘍をみとめた。患者希望もあり脳外科的生検施行しなかったが、腫瘍発生部位特異性から胚細胞腫（脳腫瘍一種。精子や卵子もと細胞（原生殖細胞）が腫瘍になったもと考えられている。小学校高学年から若年成人に多い）が強く疑われたため２箇所腫瘍部分に放射線照射を行ったところ、松果体部およ鞍上部腫瘍像完全に消失した（写真２）。 問１．本患者における口渇、多飲原因何か。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者口渇、多飲に有用な治療法何か。

45 歳男性。検診で高血圧（160/110 mmHg）と尿蛋白(2+)を指摘されて来院した。血液検査結果血清 Cr 1.5mg/dL (基準値 0.5-1.0)、BUN 30 mg/dL (基準値 8-20)、Na 142 mEq/L(基準値 135-145)、K 4.5 mEq/L(基準値 3.5-5.0)、空腹時血糖値 98 mg/dL(基準値 80-109)、HbA1C 5.9%(過去 1-2 か月血糖値を反映する指標。基準値 4.8-6.2)であった。尿検査で、尿蛋白 1 日排泄量 0.8 g であった。腎生検結果、IgA 腎症と診断された。 問１．こ患者にまず投与すべき降圧薬としてふさわしいも何か。 問2 この患者の高圧目標は？

50 歳女性。検診で高血圧（160/110 mmHg）を指摘されて内科医院を受診した。血液検査・尿検査で異常を認めない。よく聞くと、月に 1-2 回、夜中に胸締め付けられるような感じがして目が覚めることがあるが、10 分ほどで治まってまた就寝するという。週 3 回テニスをするが、そ時何ともない。ホルター心電図を施行したところ、夜中に胸部圧迫感があり、心電図上 ST 上昇が見られた。冠動脈 CT で冠動脈狭窄見られなかった。 問．こ患者にまず投与すべき降圧薬としてふさわしいも何か。理由とともに答えよ。

35 歳女性。脳出血で入院した。専業主婦でこ 10 年間検診を受けたことがなく、最近血圧分からない。血液検査結果血清 Cr 0.7 mg/dL (基準値 0.4-0.8)、BUN 20 mg/dL (基準値 8-20)、Na 144 mEq/L(基準値 135-145)、K2.5 mEq/L(基準値 3.5-5.0)。血漿レニン活性 0.1 ng/ml/hr、血漿アルドステロン濃度 350 pg/mL。腹部 CT にてヒダリ副腎腫瘍（直径 2 cm）が見られた。副腎静脈採血にて、ヒダリ副腎静脈アルドステロン濃度が高値であった。 問１．こ患者診断名何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療として有用なも何か。

35 歳男性。身長 172cm、体重 67 kg。頭痛と四肢脱力感があり、血圧が 180/110 mmHg であったため病院を受診 した。血液検査結果、血清カリウム値 3.0 mEq/L であった。血中甲状腺ホルモン値、カテコールアミン値、 ACTH 値に異常を認めず、腹部 CT 検査にて両側副腎腫大を認めた。本症例に対する治療薬として適切な どれか。２つ選べ。 1 プレドニゾロン 2 スピロノラクトン 3 アムロジピン 4 フロセミド 5 ニトログリセリン

25 歳女性。身長 158cm、体重 53kg。最近、姿勢変動に伴い、頭痛、動悸及発汗を認めたため心配になり病院を受診した。来院時所見以下とおりであった。 血圧 188/106 mmHg、脈拍 110 回/分 血液検査：空腹時血糖値 104 mg/dL、HbA1c 5.9% (NGSP 値)、Na 137 mEq/L、K4.2 mEq/L 腹部 CT 検査：右副腎に 5cm 大腫瘤 検査結果、右副腎腫瘍摘出術を行うこととなった。術前血圧管理ために最初に用いる薬物として最も適切 などれか。1 つ選べ。 1 トリクロルメチアジド 2 プロプラノロール塩酸塩 3 カンデサルタンシレキセチル 4 ニフェジピン 5 ドキサゾシジメシル酸塩

49 歳女性 [臨床所見] 15 年前に尿管結石、3 カ月前より多飲・多尿が出現し、近医受診，高カルシウム血症・低リン血症を指摘されるも放置、そ後、感染症状を契機として悪心・嘔吐が出現し、意識レベル低下がみられ、当院に入院となった. [検査] 血液検査: 血清 Ca 13.4 mg/dL（基準値 8.5-10.0）、P 1.8 mg/dL (2.0-4.0）、intact PTH 310 pg/mL（副甲状腺ホルモン。基準値 10-60）、1,25-(OH)2 ビタミン D 112 pg/mL（基準値 20.0-60.0） 尿検査：尿中 Ca 排泄 392 mg/日（基準値 100-300） 頸部エコー：甲状腺右下極に接して 24.1×10.9×12.3 mm 大腫瘤がみとめられた。 問１．こ患者診断なにが最も疑われるか。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者治療として有用なも何か。

15 歳男子。2 ヶ月前から全身倦怠感があり、1 ヶ月前から夜間排尿ために起きるようになり、そ都度水を飲んでいた。2 週前から悪心と嘔吐とを繰り返し、今朝から意識混濁を来たし救急車で搬送されてきた。呼気にアセトン臭（果物が腐ったような甘酸っいにおい）あり。血圧 90/60mmHg、脈拍 96/分。呼吸深く、呼吸数 28/分、血糖 736mg/dL、尿蛋白 1+、尿糖 4+、尿ケトン体 3+。動脈血液ガス分析（自発呼吸、room air（酸素を吸入しておらず、自然な大気を吸っている状態）で、pH 7.18 （基準値 7.35-7.45）、PaO2 （酸素分圧）96 Torr（80-100）、PaCO2 （二酸化炭素分圧）23 Torr（35-45）、HCO3- 9 mEq/L（22-26）、 Na 136 mEq/L（135-145）、Cl 96 mEq/L（100-110）であった。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療にまず行うべきも何か。

70 歳男性。意識混濁ため，家人に伴われて来院した。3 年前に血糖値が高いといわれたことがあった。10 日前から風邪をき、口渇と全身倦怠感とが出現した。身長 160cm，体重 50kg、脈拍 112/分，整。血圧 92/60mmHg。舌乾燥。胸部聴診所見に興常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（４+），ケトン体(±)，潜血(－)。血清生化学所見（カッコ内基準値）：血糖 520 mg/dL、尿素窒素 65 mg/dL（8-20）、クレアチニン 2.2 mg/dL（0.5-1.0）、Na 156mEq/L（135-145）、K 4.5 mEq/L（3.5-4.5）、動脈血液ガス分析（自発呼吸、room air） pH 7.38（7.35-7.45）、HCO3- 22 mEq/L（22-26）であった。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者治療にまず行うべきも何か。

75 歳女性。意識障害で搬送された。夫と朝食前散歩中に動悸を訴え，間もなく意識が混濁したという。１年前に糖尿病と診断され、食事療法、運動療法及スルホニル尿素薬で治療中である。最近 HbA1C 5.8％である。意識傾眠状態。体温 36.2℃、呼吸数 18/分。脈拍 92/分，整。血圧 170/90 mmHg。舌乾燥ない。アセトン臭も認めない。発汗が著明であり、手指に振戦が見られる。血液検査ため採血したが、結果が出るまでに 30 分かか る。 問１．こ患者にまず行うべき処置何か。

46 歳男性 [主訴] 胸部不快感. [現病歴] 生来健康であったが、2-3 カ月くらい前から朝通勤時に駅で前胸部に不快感、息がつまるような感じが出現するようになった。しし首やあごに放散する。5-6 分で症状消失し、勤務中(デスクワーク)に出現しない。 [家族歴] 父親健在であるが，母親 58 歳で突然死した。 [身体所見] 心音・呼吸音ともに正常。アキレス腱肥厚、眼瞼黄色腫が見られた。 [検査所見]（( )内基準値）CBC：WBC 7600/μL（3500-9000）、RBC 514 x 104/μL（400-550）、Plt 22.9 x 104/μL（15-35）、AST 30 IU/L(10-35)、ALT 16 IU/L(5-30)、LDH 164 IU/L(120-220)、CK 96 IU/L(60-250)、総コレステロール342 mg/dL、LDL-Chol 284 mg/dL、HDL-Chol 42 mg/dL、TG 79 mg/dL [画像所見] アキレス腱軟線撮影（X 線低電圧で発生させたもほど，波長が長くなり，組織で吸収差が大きくなる。こ性質を利用して，軟部組織を撮影する方法）でアキレス腱肥厚と石灰化が見られる。 問１．この患者胸部症状から、どような疾患が疑われるか。またそ原因疾患何と考えられるか。 問２．こ患者治療に有用なも何か。

60 歳男性 [主訴] 全身倦怠感 [家族歴][既往歴]特記すべきことなし [現病歴] 若いころからアルコールを多飲していた。最近、飲酒量(5 合/日)増加につれ全身倦怠感が出現したため受診した。身長 160cm、体重57kg。 [検査成績] （カッコ内基準値）AST 118 U/L(10-35)、ALT 97 U/L(5-30)、γ-GTP 615 U/L (10-50)、BUN: 13mg/dL(8-20)、クレアチニン 0.6 mg/dL(0.5-1.0)、尿酸 8.8 mg/dL(3.5-7.0)、空腹時血糖 108 mg/dL(80-109)、HbA1C6.1%(4.2-6.2)、総コレステロール 214 mg/dL、中性脂肪 390mg/dL、HDL-コレステロール 56 mg/dL 問１．こ患者脂質異常症原因何が疑われるか。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者脂質異常症に対する治療として最も重要なも何か。

50 歳男性 [現病歴] 会社検診で検査値異常を指摘されて来院した。自覚症状ない。身長 160 cm、体重 77 kg、腹囲 95cm。お酒飲めないが、甘いもが好きである。 [検査成績] （カッコ内基準値）AST 28U/L(10-35)、ALT 30 U/L(5-30)、γ-GTP 65 U/L(10-50)、BUN 18 mg/dL(8-20)、クレアチニン 0.8 mg/dL(0.5-1.0)、尿酸 6.8 mg/dL(3.5-7.0)、空腹時血糖 118mg/dL(80-109)、HbA1C 6.4%(4.2-6.2)、総コレステロール 260 mg/dL、中性脂肪 320 mg/dL、HDL-コレステロール 36mg/dL 問１．こ患者脂質異常症原因何が疑われるか。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者脂質異常症に対する治療として適切なも何か。

45 歳女性。検診でコレステロール高値を指摘されて来院した。良く聞いてみると、半年前から以前より寒がりになり、便秘気味になったそうである。また同じ頃から顔がれぼったくなり、毛が抜けやすくなり、肌がカサカサするようになったことを気にしていた。意識清明。身長 158cm、体重 55kg、体温 35.2 度、脈拍 58/分、整、血圧 126/72mmHg。 [身体所見] 甲状腺が慢性に軽度腫大している。 [検査成績] （カッコ内基準値）総コレステロール 357 mg/dL、LDL-コレステロール 251 mg/dL、HDL-コレステロール83 mg/dL、中性脂肪 114 mg/dL、TSH 85.1 μg/mL 以下(0.2-4.0)、FT3 2.2 pg/mL (2.5-4.5)、FT4 0.4 ng/dL (0.8-2.2)、抗サイログロブリン抗体陽性。 問１．こ患者脂質異常症原因何が疑われるか。根拠とともに答えよ。 問２．こ患者脂質異常症に対する治療として適切なも何か。

46 歳男性。昨タから右足母趾基部激しい痛み，発赤、およ腫脹を主訴に来院した。3 ヵ月前健康診断で尿糖(-)，尿蛋白(-)，空腹時血糖 118 mg/dl（基準値 80-109），総コレステロール 208 mg/dl（130-219），尿素窒素 17 mg/dl（8-20），尿酸 9.8 mg/dl（3.5-7.0） であった。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者治療として適切なもなにか。初期治療と次発作を予防するため治療を分けて答えよ。

57 歳、男性。胸部下部食道癌に対し左開胸、開腹食道亜全摘およ三領域リンパ節郭清を施行した。病理組織診断高分化型扁平上皮癌であった。術後補助療法本人が望まなかったため、いったん退院となったが、1 年後にリンパ節転移、多発性骨転移、多発性肺転移を認め、化学療法目的で再入院となった。化学療法(docetaxel30mg/m2 + nedaplatin 30mg/m2 を隔週投与)開始 11 日後採血で、血清カリウム値 6.3 mEq/L（基準値3.5-5.0）, 尿酸値 11.0 mg/dl（3.5-7.0）、リン値 7.2 mg/dL（2.0-4.0）、血清クレアチニン値 8.57 mg/dL（0.5-1.0）となった。尿量 1日 1 Ｌ程度に保たれている。 問１．こ患者診断何か。根拠とともに述べよ。 問２．こ患者治療として適切なもなにか。

47 歳男性。事務職員。健康診断後保健指導ため社内診療室に来室した。身長 165 cm、体重 77 kg、腹囲 95cm、脈拍 68/分、整、血圧 138/92 mmHg。喫煙歴ない。飲酒ビ一ル大瓶 3 本/日を 27 年間。尿所見： 蛋白(-)、糖(-)。血液生化字所見：空腹時血糖 105 mg/dL（基準値 80-109）、トリグリセリド 250 mg/dL（30-149）、HDL-コレステロール 35 mg/dL（40-100）、LDL-コレステロール 145 mg/dL(65-139)、AST 35 IU/L（10-35）、ALT 2O IU/L（5-30），γ-GTP 80 IU/L(8-50)。心電図に異常を認めない。摂取エネルギ－量：2,800 kcal/日、塩分摂取量: 12.5g/日、食物繊維摂取量 10g/日。 問１．本患者に必要な生活指導・栄養指導なにか。