呼吸器管理

圧をかけると単位体積あたりの肺の重量が増える

ポリオ

呼吸停止, 顔面外傷, 喀痰大量, 繰り返す嘔吐, 意識障害

高い気道内圧そのものが危険

肺コンプライアンスの低下

S6, S10

S1

喘息, COPD, 心不全

呼気延長

一度に1L程度の血液がガス交換できる

大気が入ってきて気道を通過するとき気管分岐部付近で37度、湿度100%となる, 喀痰が柔らかくなっており気管チューブ内にも結露が見られたことより適正な加湿が行われていると判断した

温度センサーは上向きに回路を固定する, 長期間の人工呼吸器管理が予想される時は人工鼻より加温加湿器のほうが有利である, 加湿について感染の面から考えると加温加湿器よりも人工鼻の使用が有利である

気管吸引時はスタンダードプリコーションを遵守することが重要である, 気管吸引の目的は『気道の開放性を維持・改善することにより呼吸仕事量（努力呼 吸）や呼吸困難感を軽減すること、肺胞でのガス交換能を維持・改善すること』である, 院内感染や人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumonia: VAP）発症抑制効果があるのは閉鎖式回路である

SIMVでは自発呼吸は行うことはできない, CPAPは自発呼吸がない患者に使用される

呼気フローがゼロに戻らないことをauto-PEEPという, PSは自発呼吸のある患者に用いられ、呼吸仕事量の軽減やガス交換能の改善を目的に使用される

PS圧, 酸素濃度, 呼吸回数, 換気量

呼吸仕事量の増悪により、呼吸不全増悪という悪循環に陥りやすい

心不全患者では胸腔内圧上昇による循環不全を起こしうるため、禁忌である

CMV, SIMV

低換気

下顎挙上をやめれば気道閉塞の状態になる場合はエアウェイの使用を考慮する, 舌根沈下や高度の声門浮腫、重度の顔面外傷による気道閉塞時は気管挿管の適応となる

せん妄発症は死亡率増加などの患者の予後不良因子である, 鎮静薬を開始する際、適切な鎮静スケールを使用することが推奨される, 過剰鎮静は深部血栓症や肺梗塞のリスクが増大する

致命的なアラームのひとつに無呼吸アラームがある, 人工呼吸器管理中に突然、ピーク圧、プラトー圧ともに上昇したときは気胸も鑑別に挙げられる, 突然の低酸素状態には、まず患者の人工呼吸器の回路を外し、バッグバルブマスクによる用手換気をする

意識レベルは清明である, 血行動態が安定している

心原性肺水腫の呼吸管理法としてNPPVが推奨される, NPPV施行時に意識レベル悪化があれば気管挿管に切り替える, COPD急性増悪はNPPVの適応疾患である

PS圧, 酸素濃度, 呼吸回数, 換気量

呼吸仕事量の増悪により、呼吸不全増悪という悪循環に陥りやすい

心不全患者では胸腔内圧上昇による循環不全を起こしうるため、禁忌である

CMV, SIMV

低換気

PEEPの調整により虚脱した肺胞の拡張が起こり、酸素化が改善する, 高濃度酸素で管理することにより吸収性無気肺など様々な弊害が起こる

過剰なPEEPにより、呼吸仕事量はかえって増悪する, PEEP自体は胸腔内圧上昇をもたらすが、適正なPEEPであれば、心拍出量にはそこまで大きな影響は与えない

CPAPは人工呼吸離脱に適したモードである

換気量の設定において、体重は実測体重を用いて計算する

頭蓋内圧亢進をきたすため、重篤な頭部外傷では禁忌である, 肺胞内圧、換気量の上昇による肺傷害を防ぐことに付随する概念である, 高二酸化炭素許容人工換気での管理は主にアシドーシスによって難しくなることが多い

胸壁が硬い状態である場合、吸気努力による肺の過膨張が起こりやすい

敗血症では代謝亢進により必要な換気量が増大する

禁忌が無ければ頭部を挙上した状態で管理することが望ましい, 原因として最も多いのは口腔内分泌物の誤嚥である, CDCガイドラインではサーベイランス的手法で診断することが推奨されている

CSVで管理中に無呼吸となっても、現在の多くの呼吸器ではバックアップ換気がなされるため、そのまま様子を見ていてもよい, DOPEアプローチのOはObesity（肥満）の意味である

シャント, V/Qミスマッチ

高二酸化炭素血症は避ける

サルコイドーシス

O2は拡散障害を受けにくい

代謝性アシドーシス

PaO2/FiO2≦400で診断される

パルスオキシメーターは簡便であるが、末梢循環不全などでは評価が難しいなどの弱点がある

PaCO2と換気量の関連は少ない

呼吸様式の変化と病態の変化の間には関連性が薄く、臨床的な意義は乏しい, Cheyne-Stokes呼吸などの失調性呼吸は脳出血などの中枢性疾患でのみ出現する

SIMVでは強制換気と自発呼吸の部分両方の設定が必要である, CSVでは設定する項目がもっとも少ない, CMVではVCまたはPCいずれの管理でもPEEPやFiO2の設定が必要である, 呼吸器との同調性のため、トリガーや吸気時間など様々な設定の調整をする必要がある

PEEPには人工呼吸関連肺傷害の予防や呼吸仕事量低減の効果がある

自発呼吸が弱い場合はS/Tモードは禁忌である, 呼吸に合わせた陽圧をかけたい場合はCPAPが最適である

胸腔内圧の上昇により、左室負荷が減少し、後負荷が低下する, 肺胞の虚脱改善によりガス交換能を改善し、酸素化の改善をもたらす

侵襲的陽圧換気よりも不完全な管理のため、鎮静する必要性が増加する, 人工呼吸関連肺炎が多くなる

固形臓器移植後、免疫抑制患者で適応を支持するエビデンスがある

経口挿管による合併症を回避することができる, インターフェイスによっては顔面の潰瘍を作るなどのデメリットがある, マスクや経鼻デバイスなど、複数のインターフェイスがある

心原性肺水腫, COPD急性増悪

気道確保, 呼吸仕事量の増大

ドレッシング材を貼れば、ストラップは強めに締めてよい, 皮膚障害を予防するため、マスクが接する皮膚すべてにドレッシング材を貼った

目元のリークが多いため、サポートアームで微調整した, マスクのクッションが潰れたりシワにならない程度の強さでストラップを締めた

リークの量は患者の呼吸状態や同調性にかかわらず、常に0になるようにする

EPAPは「酸素化」に関わる, IPAPとEPAPの差が「換気」に関わる

NPPV導入後もSpO2>90%を維持できなかったが、NPPVを継続した

健常人で肺胞気動脈血酸素分圧格差（A-aDO2）の正常値は0である

NPPV設定やマスクフィッティングを調整しても患者の不快感が強いため、デクスメデトミジンで浅い鎮静をかけた

COPD患者のフロー波形は、気道抵抗が低いため、呼気が延長しフロー波形が基線に戻るまで時間がかかる

鎮静深度の目標はRASS -2～0程度の浅い鎮静とする

腎機能・尿量

CPAPモード使用時に、呼気時の違和感を改善させるためC-Flexを設定した, Ramp機能を設定する場合は、患者が慣れやすくなる反面、治療の目標圧に達するまで時間がかかることに注意が必要である

吸気圧上限のアラームがなったため、マスクのズレやリークがないか確認した

人工呼吸との同調を期待できる

適切な鎮静によりPTSDの発症率を軽減できる, 過剰な鎮静によりせん妄が悪化する

CPOT

痛みを訴える患者にはまず鎮静薬で眠ってもらうのがよい, 人工呼吸中の患者にとっては疼痛は無視できる程度に軽微である

評価スケールを用いた評価が重要である, せん妄患者の治療目的であればベンゾジアゼピン系の使用は避けたほうが良い

異化が亢進する, 悪心、嘔吐、心筋虚血の頻度が上がる

PEEPが低い時

最大10点、最低0点である, 4点以上は鎮痛を考える

基礎代謝を上げることができる, ストレス反応は高める可能性がある

ベンゾジアゼピン投与でせん妄が防げる

フェンタニル, ペンタゾシン

培養結果が出てから抗菌薬投与を行う

気管切開をなるべく早期におこなう

診断には気管支肺胞洗浄が必須である

リハビリ介入は症状悪化につながる

消化管機能を亢進させる, 咳反射を起こすことがない

ジアゼパムは作用時間が短い

筋弛緩を用いて呼吸器に同調させる

早期の除痛は自発呼吸を妨げるので極力避ける

ベクロニウムの拮抗薬にスガマデクスがある

原疾患の治療

ICU患者の5%に発生する

一般に意識障害は伴わない

早期離床はPICSの増悪を招く, 連日の呼吸器離脱トライアルは避ける

原因として炎症に伴う中枢神経の微小循環障害が考えられている, 利き手に優位な筋力低下を起こす

鎮静・鎮痛の状態によらずウイニングは可能である

ウイニングできたら抜管可能である

咳嗽反射が弱い, 頻回の吸引が必要, 輸液過剰, 高齢, 無計画な抜管

基本的にはSIMVでのウイングが望ましい

鎮静薬はそのままの容量で行う