看護過程とヘルスアセスメント

39問 • 2年前

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問題一覧

JCS ➀意識障害を開眼状態や( A )によって　3段階評価 ➁次に覚醒の程度や( B )によって3段階で評価する

A 刺激に対する反応様式 B 刺激に対する反応の質

JCS 　　　　Ⅰ 〜 1 〜 2 〜 3 〜

l 刺激なしでも覚醒 I-1 ぼっとしてる I-2「今どこにいるんだ」見当障害 I-3「名前分からない」

JCS 　　　　ⅠI 〜 10〜 20〜 30〜

II 刺激で覚醒するが、やめると眠る II-10 呼んだら目開く II-20 大声or物理攻撃で目開く II-30 痛み攻撃でかろうじて目開く

JCS 　　　　ⅠII 〜 100〜 200〜 300〜

III 刺激しても覚醒しない III-100 痛みに反射した行動 III-200 痛みに反射して顔をしかめる III-300 痛みに反応なし

JCS A点〜B点 C,Dの患者に対しては適切な評価が困難

A 3 B 15 C 失語症 D 四股麻痺

GCS A 4段階評価 B 5段階評価 C 6段階評価

A Eye opening 開眼反応 B Best verbal response 最良言語反応 C Best motor Response 最良運動反応

GCS 開眼状態反応 E4 E3 E2 E1

E4 自発的に　　開眼 E3 口頭で　　　開眼 E2 痛みで　　　開眼 E1 なし

GCS 言語反応 V5 V4 V3 V2 V1

V5 正確 V4 会話に間違いあり V3 単語のみ V2 言葉にならない　( あ〜、う〜 V1 なし

GCS 運動反応 M6 M5 M4 四股の M3 四股の M4 四股の M1

M6 命令に従う M5 刺激→払いのける M4 屈曲•逃避　　　刺激→引っ込める M3 除皮質硬直　　刺激→屈曲 M2 徐脳硬直　　　刺激→伸展 M1 なし

見当識障害　の評価

人物に対する見当識時間に対する見当識場所に対する見当識

目の情報は全ての感覚器から得る情報の A％占める。具体的にB（3つ）をみる。

A 80% B 眼球の位置　眼振の有無　瞳孔反射(対光反射)の異常

瞳孔の状態正常のことをA形態という瞳孔径2.5〜4.0 散瞳　B 縮瞳　2mm以下瞳孔不同　左右の瞳孔径C 対光反射喪失　光を照射しても　　　　　　　縮瞳しない

A 正円同体 B 5mm以上 C 0.5mm以上

対光反射左右とも反応しない→Aの障害対光反射に左右差でる→Bの障害

A 脳幹 B 脳の抹消である動眼神経

聴覚検査ウェーバーテスト　　A リンネテスト　　　　B

A 大脳の左右機能分化をはかる B 骨伝導と空気伝導を比較する

聴覚検査　表

以下の通り

脊髄神経前根　A 後根　B

A 運動神経 B 知覚神経

抹消知覚のアセスメント AからBへ確認する左右差を比較するためにC同じ位置で確かめる

A 抹消 B 中枢 C 左右

意識レベル、見当識、記憶、現実的な思考、判断のアセスメントはAやBを導く

A 患者の自立度 B 学習能力レベルの看護判断

看護におけるフィジカルアセスメントの視点看護専門分野の視点から患者を理解すること。健康状態/生命過程に関する( A )、あるいはその反応への( B )を判断する。

A 人間の反応 B 脆弱性

命維持のためのフィジカルアセスメント患者の身体機能面に焦点をあて、AやBをいち早くキャッチして、CやDを早期に対処予防する

A 身体的変化 B 徴候 C 症状 D 異常

5診　順番

問診、視診、触診、打診、聴診　　腹部の場合問診、視診、聴診、打診、触診

呼吸器　打診胸部の打診前胸部と背部を上から下へ左右差を見ながら骨をよけ、aを打診する。正常の場合、bか、最大吸気時にはcが聴こえる。胸水や肺炎、無気肺などではdが聞こえる。

a 肋間 b 共鳴音 c 過共鳴音 d 濁音

I音　く　II音　　A II音　く　I音　　B 心臓のどこの場所

A 心基部　(上 B 心尖部　(下

寒冷刺激、ストレスで四股抹消先端一過性の収縮

レイノー現象

〜テスト橈骨動脈と尺骨動脈の( )を調べる赤みが( )以内にもどれば問題ない

アレンチテスト血流障害 5秒

〜テスト抹消まで十分に血液量が維持できているか判断する目安赤みが( )以内に戻ったら問題ない

ブランチテスト 2秒

ホーマンズ徴候

下股の深部静脈血栓書の検査として使われる。

A 感情 B 仕事 C ストレス

A 自己知覚-自己概念パターン B 役割-関係パターン C コーピングストレス耐性パターン

A ホルモンの変化 B 不快症状 C リラクゼーション

A セクシュアリティ-生殖パターン B 認知-知覚パターン C 睡眠-休息パターン

A 食習慣 B 患者の考えている健康状態 C 余暇の過ごし方 D 汗

A 栄養-代謝パターン B 健康知覚-健康管理パターン C 活動-運動パターン D 排泄パターン

活動-運動パターン情報として全般的な( A )、セルフケア( B )、家事、 ( C )の能力をアセスメントする。

A 活動耐性 B 摂食、入浴、更衣、排泄、食事 C 日常生活を遂行する患者

A 人間関係について B ボディイメージ、社会的自己 C アイデンティティに関する

A 役割•関係パターン B 自己知覚-自己概念パターン C 自己知覚-自己概念パターン

三叉神経の機能はどれか。 A 視覚 B 眼球の運動 C 顔面の知覚 D 表情筋の運動

顔面の知覚

呼びかけに反応しない意識障害の患者に，痛み刺激を加えたところ，かろうじて開眼した。　ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉による評価はどれか。 II-20 II-30 III-100 III-200

II-30

普通の呼びかけで容易に開眼する場合，ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉による評価はどれか。Ｉ-3 II-10 II-30 III-100

II-10

次に示す状態は，グラスゴー-コーマ-スケール(GCS)で何点とされるか。　　E(開眼)：自発的に開眼する　 V(言語反応)：見当識の保たれた会話　M(運動反応)：命令に従う 0点 3点 8点 15点

15点

腹部の聴診聴診器を腹壁のaカ所にあて、b分間聴診する。蠕動音聞こえなければc分聴診する。正常は1分間にd回以上聴取される。

a 1 b 1 c 5 d 5

腹部の視診 aとbを結ぶ線を基準とする

a 剣状突起 b 恥骨結合

腹部の触診 A触診から行い、激しい疼痛なけらば B触診行う。痛みがわかってる場合は、 ( C )に行う。

A 浅い B 深い C 最後

精神看護

精神看護

母性　改

母性　改

中間テスト

中間テスト

老年

老年

母性

母性

成人看護

成人看護

老年看護

老年看護

老年　国試

老年　国試

リハビリテーション看護論

リハビリテーション看護論

薬理学　きしょい問題

薬理学　きしょい問題

疾病　消化器

疾病　消化器

疾病　消化器　優先

疾病　消化器　優先

疾病　呼吸器

疾病　呼吸器

疾病　呼吸器　優先

疾病　呼吸器　優先

疾病　循環器

疾病　循環器

精神看護

精神看護

保険医療行政論

保険医療行政論

へるあす

へるあす

疾病　血液

疾病　血液

疾病　脳•神経

疾病　脳•神経

疾病　内分泌

疾病　内分泌

保健統計

保健統計

統計

統計

表現

表現

単語

単語

母性➁

母性➁

成人III

成人III

生活援助

生活援助

医療安全

医療安全

疾病の小児

疾病の小児

疾病腎臓

疾病腎臓

小児(あずま制作

小児(あずま制作

公衆衛生

公衆衛生

メニュー名

メニュー名

ランチ

ランチ

メニュー　　　絵付き

メニュー　　　絵付き

問題一覧

JCS ➀意識障害を開眼状態や( A )によって　3段階評価 ➁次に覚醒の程度や( B )によって3段階で評価する

A 刺激に対する反応様式 B 刺激に対する反応の質

JCS 　　　　Ⅰ 〜 1 〜 2 〜 3 〜

l 刺激なしでも覚醒 I-1 ぼっとしてる I-2「今どこにいるんだ」見当障害 I-3「名前分からない」

JCS 　　　　ⅠI 〜 10〜 20〜 30〜

II 刺激で覚醒するが、やめると眠る II-10 呼んだら目開く II-20 大声or物理攻撃で目開く II-30 痛み攻撃でかろうじて目開く

JCS 　　　　ⅠII 〜 100〜 200〜 300〜

III 刺激しても覚醒しない III-100 痛みに反射した行動 III-200 痛みに反射して顔をしかめる III-300 痛みに反応なし

JCS A点〜B点 C,Dの患者に対しては適切な評価が困難

A 3 B 15 C 失語症 D 四股麻痺

GCS A 4段階評価 B 5段階評価 C 6段階評価

A Eye opening 開眼反応 B Best verbal response 最良言語反応 C Best motor Response 最良運動反応

GCS 開眼状態反応 E4 E3 E2 E1

E4 自発的に　　開眼 E3 口頭で　　　開眼 E2 痛みで　　　開眼 E1 なし

GCS 言語反応 V5 V4 V3 V2 V1

V5 正確 V4 会話に間違いあり V3 単語のみ V2 言葉にならない　( あ〜、う〜 V1 なし

GCS 運動反応 M6 M5 M4 四股の M3 四股の M4 四股の M1

M6 命令に従う M5 刺激→払いのける M4 屈曲•逃避　　　刺激→引っ込める M3 除皮質硬直　　刺激→屈曲 M2 徐脳硬直　　　刺激→伸展 M1 なし

見当識障害　の評価

人物に対する見当識時間に対する見当識場所に対する見当識

目の情報は全ての感覚器から得る情報の A％占める。具体的にB（3つ）をみる。

A 80% B 眼球の位置　眼振の有無　瞳孔反射(対光反射)の異常

A 正円同体 B 5mm以上 C 0.5mm以上

対光反射左右とも反応しない→Aの障害対光反射に左右差でる→Bの障害

A 脳幹 B 脳の抹消である動眼神経

聴覚検査ウェーバーテスト　　A リンネテスト　　　　B

A 大脳の左右機能分化をはかる B 骨伝導と空気伝導を比較する

聴覚検査　表

以下の通り

脊髄神経前根　A 後根　B

A 運動神経 B 知覚神経

抹消知覚のアセスメント AからBへ確認する左右差を比較するためにC同じ位置で確かめる

A 抹消 B 中枢 C 左右

意識レベル、見当識、記憶、現実的な思考、判断のアセスメントはAやBを導く

A 患者の自立度 B 学習能力レベルの看護判断

A 人間の反応 B 脆弱性

命維持のためのフィジカルアセスメント患者の身体機能面に焦点をあて、AやBをいち早くキャッチして、CやDを早期に対処予防する

A 身体的変化 B 徴候 C 症状 D 異常

5診　順番

問診、視診、触診、打診、聴診　　腹部の場合問診、視診、聴診、打診、触診

a 肋間 b 共鳴音 c 過共鳴音 d 濁音

I音　く　II音　　A II音　く　I音　　B 心臓のどこの場所

A 心基部　(上 B 心尖部　(下

寒冷刺激、ストレスで四股抹消先端一過性の収縮

レイノー現象

〜テスト橈骨動脈と尺骨動脈の( )を調べる赤みが( )以内にもどれば問題ない

アレンチテスト血流障害 5秒

〜テスト抹消まで十分に血液量が維持できているか判断する目安赤みが( )以内に戻ったら問題ない

ブランチテスト 2秒

ホーマンズ徴候

下股の深部静脈血栓書の検査として使われる。

A 感情 B 仕事 C ストレス

A 自己知覚-自己概念パターン B 役割-関係パターン C コーピングストレス耐性パターン

A ホルモンの変化 B 不快症状 C リラクゼーション

A セクシュアリティ-生殖パターン B 認知-知覚パターン C 睡眠-休息パターン

A 食習慣 B 患者の考えている健康状態 C 余暇の過ごし方 D 汗

A 栄養-代謝パターン B 健康知覚-健康管理パターン C 活動-運動パターン D 排泄パターン

活動-運動パターン情報として全般的な( A )、セルフケア( B )、家事、 ( C )の能力をアセスメントする。

A 活動耐性 B 摂食、入浴、更衣、排泄、食事 C 日常生活を遂行する患者

A 人間関係について B ボディイメージ、社会的自己 C アイデンティティに関する

A 役割•関係パターン B 自己知覚-自己概念パターン C 自己知覚-自己概念パターン

三叉神経の機能はどれか。 A 視覚 B 眼球の運動 C 顔面の知覚 D 表情筋の運動

顔面の知覚

II-30

普通の呼びかけで容易に開眼する場合，ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉による評価はどれか。Ｉ-3 II-10 II-30 III-100

II-10

15点

腹部の聴診聴診器を腹壁のaカ所にあて、b分間聴診する。蠕動音聞こえなければc分聴診する。正常は1分間にd回以上聴取される。

a 1 b 1 c 5 d 5

腹部の視診 aとbを結ぶ線を基準とする

a 剣状突起 b 恥骨結合

腹部の触診 A触診から行い、激しい疼痛なけらば B触診行う。痛みがわかってる場合は、 ( C )に行う。

A 浅い B 深い C 最後