保険給付③（保険外併用療養費・療養費）

40問 • 1年前

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【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】　被保険者が高度の医療技術を用いた療養等（「　療養」）を受けたときや、特別の病室の提供等（「　療養」）を受けたときは、「保険外併用療養費」が支給される。　また、平成28年4月1日から、患者の申し出に基づき、行動の医療技術を用いた療養（「患者申出療養」）を受けたときも、「保険外併用療養費」が支給されることになった。

評価療養, 選定療養

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】　被保険者が高度の医療技術を用いた療養等（「評価療養」）を受けたときや、特別の病室の提供等（「選定療養」）を受けたときは、「保険外併用療養費」が支給される。　また、平成28年4月1日から、患者の申し出に基づき、高度の医療技術を用いた療養（「　療養」）を受けたときも、「保険外併用療養費」が支給されることになった。

患者申出療養

【健康保険法：保険給付：「1」療養費】　被保険者が高度の医療技術を用いた療養等（「評価療養」）を受けたときや、特別の病室の提供等（「選定療養」）を受けたときは、「「1」療養費」が支給される。　また、平成28年4月1日から、患者の申し出に基づき、高度の医療技術を用いた療養（「患者申出療養」）を受けたときも、「「1」療養費」が支給されることになった。

保険外併用

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［評価療養］　「評価療養」とは「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの」をいい、具体的には、 ①「　医療」 ②医薬品の「2」に係る診療 ③医療機器の「2」に係る診療などが「評価療養」に該当する。

先進医療, 治験

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［「　療養」］　「　療養」とは「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの」をいい、具体的には、 ①先進医療 ②医薬品の治験に係る診療 ③医療機器の治験に係る診療などが「　療養」に該当する。

評価療養

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】　保険外併用療養費の対象となる医療を行う場合は、特別料金の自己負担を伴うので、医療機関は、あらかじめ、患者に対して、その内容と費用に関して説明を行い、「1」によりその同意を得なければならない。

文書

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】　保険外併用療養費の支給対象となる治験は、患者に対する情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意がなされたものに限られる。　治験の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる場合は、保険外併用療養費の対象と「なる / ならない」。

ならない

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［患者申出療養］　「患者申出療養」とは、「高度の「1」を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の「2」に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの」をいう。　厚生労働大臣は、上記の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が上記の評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるとともに、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとされている。

医療技術, 申出

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［患者申出療養］　「患者申出療養」とは、「高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として「1」が定めるもの」をいう。　「1」は、上記の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が上記の評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるとともに、その旨を当該申出を行った者に速やかに「2」するものとされている。

厚生労働大臣, 通知

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［患者申出療養］　申出は、厚生労働大臣が定めるところにより、厚生労働大臣に対し、当該申し出に係る療養を行う医療法4条3に規定する「「　中核病院」の開設者の意見書その他必要な書類を添えて行うものとする。

臨床研究中核病院

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［「　療養」］　「　療養」とは、「被保険者の「2」に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ①特別の病室（4人部屋以下で広さなどの条件を満たす病室）に入院した場合 ②時間外の診察を希望した場合などが該当する。

選定療養, 選定

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の「1」の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ①特別の「1」（4人部屋以下で広さなどの条件を満たす「1」）に入院した場合 ②時間外の診察を希望した場合などが該当する。

病室

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ①特別の病室（4人部屋以下で広さなどの条件を満たす病室）に入院した場合 ②「　外」の診察を希望した場合などが該当する。

時間外

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ③「1」診察制をとっている病院で、「1」診察を受ける場合（※）などが該当する。（※「1」診察の場合でも、「1」時間から一定時間（30分程度）以上患者を待たせたり、医師1人につき1日に診察する「1」患者数が40人を超えるような場合は、特別料金（予約料）の徴収は認められない。）

予約

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ③予約診察制をとっている病院で、予約診察を受ける場合（※）などが該当する。（※予約診察の場合でも、予約時間から一定時間（「1」分程度）以上患者を待たせたり、医師1人につき1日に診察する予約患者数が「2」人を超えるような場合は、特別料金（予約料）の徴収は認められない。）

30, 40

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ④病床数「1」以上の病院で、「2」なしに初診を受けた場合（緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く）などが該当する。

200, 紹介

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ⑤病床数「1」以上の病院について受けた再診を受けた場合などが該当する。

200

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ⑥前歯部の治療で金合金や白金加金などの「1」の材料を使用した場合などが該当する。

特別

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　「選定療養」とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、具体的には、下記①から⑦、 ⑦「1」日を超えて入院し、その療養に伴う世話その他の看護を受けている場合などが該当する。

180

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・「　支援」病院・特定機能病院・外来機能報告対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、7,000円以上（歯科は5,000円以上）・再診の場合には、3,000円以上（歯科は1,900円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の義務化」）。

地域医療支援

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・地域医療支援病院・「　機能」病院・外来機能報告対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、7,000円以上（歯科は5,000円以上）・再診の場合には、3,000円以上（歯科は1,900円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の義務化」）。

特定機能

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・地域医療支援病院・特定機能病院・「　機能報告」対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、7,000円以上（歯科は5,000円以上）・再診の場合には、3,000円以上（歯科は1,900円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の義務化」）。

外来機能報告

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・地域医療支援病院・特定機能病院・外来機能報告対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、「1」円以上（歯科は「2」円以上）・再診の場合には、3,000円以上（歯科は1,900円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の義務化」）。

7000, 5000

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・地域医療支援病院・特定機能病院・外来機能報告対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、7,000円以上（歯科は5,000円以上）・再診の場合には、「1」円以上（歯科は「2」円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の義務化」）。

3000, 1900

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養］　選定療養において、「病床数200以上の病院に紹介なしに初診を受けた」場合または「病床数200以上の病院について受けた再診を受けた」場合であって、保険医療機関のうち、・地域医療支援病院・特定機能病院・外来機能報告対象病院等であるものは、選定療養として、原則として、・初診の場合には、7,000円以上（歯科は5,000円以上）・再診の場合には、3,000円以上（歯科は1,900円以上）の支払いを求めることとされている（「選定療養の「1」化」）。

義務

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［支給額］　評価療養、患者申出療養、選定療養を受けた場合、評価療養部分、患者申出療養部分、選定療養部分については、特別料金として被保険者が「　額」負担しなければならない。　診察、検査、投薬、入院料などの基礎部分については保険外併用療養費として保険給付の対象となるので、被保険者は、一部負担金相当額を負担すれば足りる。

全額

【健康保険法：保険給付：保険外併用療養費】［選定療養の支給額］　評価療養、患者申出療養、選定療養を受けた場合、評価療養部分、患者申出療養部分、選定療養部分については、特別料金として被保険者が全額負担しなければならない。　診察、検査、投薬、入院料などの基礎部分については保険外併用療養費として保険給付の対象となるので、被保険者は、一部負担金相当額を負担すれば足りる。 ※保険医療機関等は、一部負担金相当額とその他の費用の額とを区分して記載した領収書を交付する必要が「ない / ある」。

ある

【健康保険法：保険給付：「　費」】　被保険者が健康保険で診療を受けるときは、「現物給付」が行われる仕組みになっているが、マイナンバーカードや被保険者証を持っていなかったときなど、やむを得ない事情のために現物給付を受けることができない場合には、被保険者がいったん医療費を立替払して、後で申請することにより、現金給付（償還払い）で受けることができる。　これを「　費」という。

療養費

【健康保険法：保険給付：「　費」】［支給要件］・山間へき地などで近くに保険医療機関がないとき・事業主が資格取得届の提出を怠った場合・旅先でマイナンバーカードや被保険者証を持っていないため自費で診療を受けた場合など、「保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」は、療養の給付もしくは入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の（現物給付の）支給に代えて、「　費」が支給される。

療養費

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給要件］・山間へき地などで近くに「1」がないとき・事業主が資格取得届の提出を怠った場合・旅先でマイナンバーカードや被保険者証を持っていないため自費で診療を受けた場合など、「保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」は、療養の給付もしくは入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の（現物給付の）支給に代えて、「療養費」が支給される。

保険医療機関

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給要件］「保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」は、療養の給付もしくは入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の（現物給付の）支給に代えて、「療養費」が支給される。 ※海外の病院等において診療を受けた場合も療養費（海外療養費）が支給されるが、現に海外にある被保険者からの支給申請は、原則として「1」を経由して行い、療養費は、「2」が代理して受領し、保険者からの外国への送金は行われない。

事業主, 事業主

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給要件］「保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」は、療養の給付もしくは入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の（現物給付の）支給に代えて、「療養費」が支給される。 ※海外の病院等において診療を受けた場合も療養費（海外療養費）が支給されるが、現に海外にある被保険者からの支給申請は、原則として事業主を経由して行い、療養費は、事業主が代理して受領し、保険者から外国へ送金「される / されない」。

されない

【健康保険法：保険給付：療養費】　骨折、打撲、捻挫、脱臼などのときに「　師」の施術を受けた場合は、療養費が支給される。（ただし、現に医師が診療中の骨折または脱臼の場合には、応急措置の場合を除いて医師の同意を得る必要がある。）

柔道整復師

【健康保険法：保険給付：療養費】　「1」を購入したときは、療養費が支給される。（保存血は療養の給付として現物給付が行われる。）

生血

【健康保険法：保険給付：療養費】　「1」類、義眼、義手義足を購入したときは、療養費が支給される。

コルセット

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給要件］病状が緊迫した状態で、保険医療機関等を探す余裕がなかったとか、負傷してとりあえず担ぎ込まれた病院が保険医療機関等でなかった場合など、「被保険者が「1」等以外の病院、診療所、薬局その他の者から薬剤の支給もしくは手当を受けた場合において、「2」がやむを得ないものと認めるとき」は、療養の給付もしくは入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の（現物給付の）支給に代えて、「療養費」が支給される。

保険医療機関, 保険者

【健康保険法：保険給付：療養費】　海外療養費の支給額の算定に用いる邦貨換算率は、当該療養費の「　決定日」の外国為替換算率を用いる。

支給決定日

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給額］　本来、療養の給付等として現物給付されるべきであった額が、「　給付」（償還払い）される。

現金給付

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給額］　本来、療養の給付等として現物給付されるべきであった額が、現金給付（償還払い）される。 ※療養費は、療養について算定した額から「1」相当額を控除した額等を基準として、保険者が定めるものであり、その額が一律に定められているわけではない。

一部負担金

【健康保険法：保険給付：療養費】［支給額］　本来、療養の給付等として現物給付されるべきであった額が、現金給付（償還払い）される。 ※療養費は、療養について算定した額から一部負担金相当額を控除した額等を基準として、「1」が定めるものであり、その額が一律に定められているわけではない。

保険者

労働基準法　選択式１

goto atelier · 100問 · 1年前

労働基準法　選択式１