終末期

34問 • 1年前

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臨死期とは「①、すなわち②状態にある時期」ここでは臨死期を③から④の時期と捉える

死に直面する, 死が避けられない, 亡くなる2週間前, 亡くなるまで

がん患者の臨死期の症状がん患者の臨死期は亡くなる①を保っていることが多く、それ以降急激に②が見られることが多い。亡くなる2週間前になると痛みに加え、③、④、⑤、⑥などの症状が出現し、1週間前には⑦、⑧や⑨といった徴候が見られる。さらに亡くなる48時間以内には⑩なり、11、12、13、14、15が出現する。

2〜3週間前までは良好なADL, ADLの低下, 全身倦怠感, 食欲不振, 不眠, 呼吸困難, 移動困難, 水分摂取, 会話の減少, 反応が少なく, 四肢末端の冷感, 脈拍の緊張低下, 血圧低下, 死前喘鳴, チアノーゼ

がん以外の臨死期の症状残された時間を週単位で予測することは難しい。予後の目安として①、②、③を考えながら、患者の状態をよく観察し、④をとらえていくことが大切である。患者の中には自分の死が近づいていることを察知する人もいることから⑤に注意を払うことも重要となる

ADLの低下, 臥床時間の増加, 経口摂取の減少, 日々の変化, 患者の言動

患者・家族との信頼関係の構築看護師は日頃から患者・家族と信頼関係を築くよう努め、病状や生活が変化した局面においては①を確認し今後の過ごし方につて考えることができるようサポートする。患者や家族との信頼関係構築されていると、臨死期であっても慌てることなく②を提供することができる

患者・家族の病状理解, 最良のケア

死の徴候臨終とは「死に際、末期の」のことをいう死が差し迫った時期(おおむね①時間以内)の徴候身体的徴候と症状 ②③④

48, 手足にチアノーゼが認められる, 顔の相が変わる, 血圧が低下してくる

死の三徴候 ①②③

呼吸停止, 心停止, 対光反射消失

エンゼルケア【目的】死後に起きる①に適切に対処し死に伴う②を目立たなくして③に近づけること、身体を清潔にして④の飛散を防止すること

生理的変化, 外観の変化, 生前の姿, 病原微生物

エンゼルケア【遺体の変化】死後の生理的変化を理解した上でエンゼルケアを行う必要があり、医師による死亡確認の後、①に行う【家族への配慮】家族が患者とのお別れ時間を過ごした後、エンゼルケアを始めて良いか確認する。その際、エンゼルケア②を説明する。そして③、④による配慮すべき点がないかどうか確認する。常に⑤が必要である。患者が身につける衣装や化粧、髪型などは⑥を表現する。【看護師の態度】患者に⑦声をかけ、露出を最小限にするなど丁寧に接する。家族も一緒に行う場合には、患者の思い出を話したり、闘病経過を共に振り返って患者と家族を労うなど⑧を作るように配慮する

死後硬直が始まる死亡後2時間以内, 必要性や方法、予定時間, 文化や風習, 信仰する宗教, 家族の心情に配慮した対応, 患者らしさ, 生前と同じように, 厳やかななかにもあたたかな雰囲気

がん疼痛 ①：がんそのものによる疼痛 ☆② ・身体を支持する器官に、動作などの機械的な刺激が起こることで発生・③あるいは④に経過し、⑤を伴う。・⑥ような痛みで⑦に伴って増強する ☆⑧ ・食道・胃・大腸などの炎症や閉塞、肝臓、腎臓、膵臓などの炎症や腫瘍による圧迫、臓器の被膜が引き延ばされることによって起こる疼痛・内臓へのがんの浸潤や圧迫が原因で起こり⑨など表現される。・⑩が不明瞭である

侵害受容性疼痛, 体性痛, 急性, 慢性的, 骨転移や圧痛, 鋭い、うずく、刺し込む、拍動する, 体動, 内臓痛, 深く絞られるような、押されるような、鈍い, 局在

がん疼痛 ①：末梢神経、中枢神経の直接的損傷に伴って起こる疼痛・障害された神経の支配領域に②など③がある。また、刺激に関係なく起こる④、⑤などの症状を起こす ⑥：持続性の有無や程度、鎮痛薬による治療の有無にかかわらず起こる⑦ ・体動に伴う突出痛があらかじめ予測される場合は、⑧も含めた鎮痛薬の⑨によって対応する

神経障害性疼痛, 焼けるような痛み、電気が走るような痛み, 感覚異常, 感覚敏感, アロディニア, 突出痛, 一過性の疼痛の増強, 予防的投与, レスキュー・ドーズ

疼痛のアセスメント患者の①を大切にしながら②などの③と④ことが重要である

主観的な表現, 身体所見、画像データ, 客観的な情報, 患者の主観的な情報を関連づける

がん疼痛のアセスメント項目身体所見：① 画像所見：②、③ 主観的情報：④、⑤ 痛みが生活に及ぼす影響：⑥、⑦ 鎮痛薬と服薬状況と効果：⑧、⑨ 鎮痛薬の副作用：⑩、11 疼痛治療に対する患者の希望：12、13

表情、行動, CT, MRI, 痛みの強さ, 痛みのパターン, 睡眠, 排泄, 鎮痛薬の内服状況, レスキュー・ドーズの頻度と効果, 便秘, せん妄, 生活上の目標, 患者にとっての疼痛治療の目標

疼痛アセスメントツール ①：痛みの強さを0〜10の11段階で表現してもらう ②：痛みの強さを表す顔の番号を答えてもらう

NRS, フェイススケール

WHOがん疼痛ガイドライン：7つの基本原則原則1：① ・患者にとって②レベルまで痛みを軽減する・疼痛治療の第一の目標は③である・安静時や体動時に痛みが④にならないように管理する原則2：⑤ ・がん疼痛マネジメントの最初のステップは常に⑥こと・安全かつ適切ながん疼痛治療を維持するためには⑦を行う原則3：⑧ ・がん治療における⑨な管理

疼痛治療の目標, 許容可能な生活を維持できる, 睡眠の確保, 生活の支障, 包括的な評価, 患者を評価する, 定期的に再評価, 安全性の保障, オピオイドの適切かつ効果的

WHOがん疼痛ガイドライン：7つの基本原則原則4：① ・②ががん疼痛マネジメントのスタイである一方で③も包括的なケアプランの不可欠な要素である原則5：④ 原則6：⑤ 「⑥」→可能な限り⑦で行う。「⑧」→疼痛治療では鎮痛薬の⑨ことが大切　　　　⑩に投与し、薬の効果がなくなる11に次の投与を行う。「12」→13の設定について評価する　　　　14の副作用とのバランスの中で、その患者が納得するレベルまで痛みが取れる量である　　　　オピオイドは十分な鎮痛が得られるまで段階的に増量する　　　　15 「16」→17を含め鎮痛薬の処方内容を患者と家族に伝える

がん疼痛マネジメントは薬物療法だけでなく心理社会的および精神ケアも含まれる, 薬物療法, 心理社会的ケア, オピオイドを含む鎮痛薬はいずれの国でも使用できるべきである, 鎮痛薬は「経口的に」「時間を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮をもって」投与する, 経口的に, 経口投与, 時間を決めて, 血中濃度を一定に保つ, 決まった時間, 前, 患者ごとに, 痛みの種類、痛みの場所、適切な治療, 眠気, タイトレーション, 細かい配慮をもって, 薬剤の名前、使用理由、投与量、投与間隔

WHOがん疼痛ガイドライン：7つの基本原則原則7：① ・終末期であるかどうかに関係なく、がん治療の計画に統合されるべきである。　患者が痛みを感じている場合は、②と③を同時に行う必要がある。

がん疼痛治療は、がん治療の一部として考えられる, 抗がん治療, がん疼痛マネジメント

鎮痛薬の種類鎮痛薬は①、②、③に分類される

非オピオイド鎮痛薬, オピオイド鎮痛薬, 鎮痛補助薬

非オピオイド鎮痛薬 1.非オピオイド性抗炎症薬(NSAIDs) ・炎症部位のプロスタグランジンの産生を抑制することで、①、②を発揮する。　がんは炎症を伴うことが多いため、多くのがん疼痛でNSAIDsの効果が期待できる・特に③への効果が高い・主な副作用として④がある。

抗炎症作用, 鎮痛作用, 体性痛, 胃腸障害、腎機能障害、肝機能障害、血小板・心血管系障害

非オピオイド鎮痛薬 2.アセトアミノフェン・①を持つ有用な薬物であるが、②は非常に弱い・NSAIDsと異なり③に影響が少ない

鎮痛・解熱作用, 抗炎症作用, 消化管、腎機能、血小板機能

オピオイド・細胞膜に存在するオピオイド受容体に作用する薬剤の総称で、①があり、がん疼痛の治療の中心となる薬剤である。・②であり、③により、その使用者や管理方法が決められている。　④について取り決めがある。

非常に強い鎮痛効果, 医療用麻薬, 麻薬及び向精神薬取締法, 1回の制限や破棄方法

弱オピオイド鎮痛薬・非オピオイド鎮痛薬で十分に効果が得られない場合は①を追加し、それでも効果が得られない場合は、②にスイッチすることが推奨されてきた。しかし最新の研究では弱オピオイド鎮痛薬を用いずに③を使用することが推奨されつつある。 →④

弱オピオイド鎮痛薬, 強オピオイド鎮痛薬, 低用量の強オピオイド鎮痛薬, 選択は患者の状況に応じて行う

貼付薬使用にあたっての注意点原則として① 初回投与時②するため、すぐに鎮痛が得られなかったとしても大量の追加投与にならないように注意し、初回投与後および増量後は少なくとも2日間は増量を行わないこと ③恐れがあるため、外部熱源への接触や熱い温度での入浴を避ける皮膚刺激を避けるために④ことが望ましい ⑤ 貼付面が⑥ように注意する副作用として⑦などがあるが、⑧はモルヒネと比較して少ないと考えられる

胸部、腹部、上腕部、大腿部, 血中濃度が緩やかに上昇, 貼付部位の温度が上昇すると吸収量が増加する, 毎回貼付部を変える, ハサミなどで切って使用しない, 他者に付着しない, 悪心・嘔吐、眠気, 便秘

レスキュー・ドーズとはまずは持続痛が①が重要原則的には②を選択する経口投与の場合には1日の合計オピオイド量の③を処方するレスキュー・ドーズの投与がほぼ等間隔で頻回な場合は④の増量を検討するレスキュー・ドーズが投与されたら⑤に効果を判定し、必要時追加投与を行う。入浴、食事、移動などにより疼痛が増強することが事前に予測できる場合には、⑥の投与を行う。

オピオイドなどによりコントロールされていること, 定期投与している鎮痛薬と同じ種類の速放製剤, 6分の1もしくは10〜20%量, オピオイドの定期投与量, 15〜30分、60分, 予防的なレスキュー・ドーズ

オピオイドスイッチングとは ①が強く、十分な鎮痛効果が得られる量の②を投与できない場合や、鎮痛効果が不十分な場合に投与中のオピオイドから③に変更することをいう

副作用, オピオイド, 他のオピオイド

緩和ケア・終末期看護の機能と目的人生の最終段階である①で訪れる。

様々なタイミング

①：近代ホスピスケアの創設者「患者が安らかに死を迎えられるだけでなく、②とし、よりよく『生きる』ための③痛みに対するアプローチを提唱」

シンリー・ソンダース, 最期まで精一杯に生きられるように最善を尽くす, 全人的

トータルペイン【身体的苦痛】 ①②③ 【精神的苦痛】 ④⑤⑥ 【スピリチュアルペイン】 ⑦⑧⑨ 【社会的苦痛】 ⑩11 12

痛み, 他の身体の症状, 日常生活活動の支障, 不安, いらだち, 孤独感, 人生の意味への問い, 神の存在の追求, 死の恐怖, 仕事上の問題, 経済上の問題, 家庭内の問題

①：5段階のプロセス(死の受容) ②→③→④→⑤→⑥

エリザベス・キュブラー・ロス, 否認, 怒り, 取引, 抑うつ, 受容

死が近づいた患者身体各部の機能低下に伴う身体の変化が見られる ①〜12

呼吸は浅く不規則, 意識レベルの低下, 嚥下反射の抑制, 気道分泌物の喀出困難, 死前喘鳴, 脈拍は微弱, 血圧低下, 口唇や爪のチアノーゼ, 皮膚冷感, 尿量減少, 尿失禁や便失禁, 傾眠状態や昏睡状態

終末期にある患者の家族の理解グリーフ：① 喪失に対する感情的・認知的・行動的・身体的反応の総称ビリーブメント：② 最も深刻な喪失体験・死別体験 ③とは：現実の死が訪れる前に喪失感を抱き、悲嘆・抑うつ・心配・死に対する準備、死がもたらす変化への適応などの心理的変化を示すこと

悲嘆, 別死, 予期悲嘆

4つの全人的苦痛

身体的苦痛, 精神的苦痛, 社会的苦痛, スピリチュアルな苦痛

①：医師が死亡を確認した後、その証明書として発行する。 ②：③から④に①または⑤を添付して届ける。それにより⑥が交付され、戸籍が抹消される。火葬・埋葬に必要

死亡診断書, 死亡届, 死亡の事実を知った日, 7日以内, 死体検案書, 埋葬許可証

生命倫理の4原則 ①：患者の自律的な意思決定を尊重せよ ②：他人の利益のために行為すべき ③：危害を起こすことを避けるべき ④：似た方な状況にある人びとは等しく扱われるべき

自律尊重の原則, 善行の原則, 無危害の原則, 正義の義務

患者の意思決定の自由を実現するために重要なこと ①：人生の最終段階における慰留・ケアについて本人が家族等や医療・ケアチームと事前に②話し合うプロセス ③：患者の意思決定能力がなくなった時に、延命治療をどうするかなどを患者が事前に選択し、文書あるいは口頭で医師に指示しておく ④：延命治療を始めとした個々の治療の選択に関する内容を文書で示したもの

アドバンス・ケア・プランニング, 繰り返し, アドバンスディレクティブ, リビングウィル

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