問題一覧
1
配膳をしてもらった後、看護師にエプロンをつけてもらう。あるいは容器のふたを開けてもらう。 （数字のみ記入）
5
2
最後に食器に残った食べ物をかき集めてもらう。 （数字のみ記入）
4
3
咀嚼し、嚥下は可能であるが食物を全く口に運べない。 （数字のみ記入）
1
4
きざみ食、粥食、裏ごし食などを食べて自立している。 （数字のみ記入）
6
5
口腔ケア、整髪、手洗い、洗顔、髭剃りのうち3項目が介助を要する。 （数字のみ記入）
2
6
自助具を自分で手にはめて、口腔ケア、整髪を自分で行っており、他の整容も自立している。 （数字のみ記入）
6
7
タオルなどを持ってきてもらえば、歯磨き、手洗い、顔拭きは自立している。（その他の項目も自立） （数字のみ記入）
5
8
化粧または髭剃りを必要としない。残り4項目で3項目が自立している。 （数字のみ記入）
4
9
前開きシャツのボタンのみ介助してもらう。 （数字のみ記入）
4
10
前開きシャツで背中を回してもらう部分とボタンをかける部分を介助してもらう。 （数字のみ記入）
3
11
前合わせがベルクロテープ留めになった衣服であれば自分で着られる。 （数字のみ記入）
6
12
服は持ってきてもらうが、首のひもをほどき、シャツをかぶることなどはでき着脱は自立している。 （数字のみ記入）
5
13
ズボン：○、パンツ：○、靴下：×、靴：○ （数字のみ記入）
4
14
ズボンとパンツは自分で行っている。靴下と靴に介助が必要。 （数字のみ記入）
3
15
装具の着脱のみ、全部介助してもらう。
5
16
柄付きブラシ、またはループ付きタオルを使用し自立している。 （数字のみ記入）
6
17
体を洗い始める前にタオルを絞ってもらい、洗うことは全て自分でできる。（タオルに石鹸をつけてもらう） （数字のみ記入）
5
18
見守りにて、背部以外は全て洗うことができる。 （数字のみ記入）
5
19
頭部、殿部、左大腿、右大腿、左下腿に介助が必要。その他の部分は自分で洗っている。 （数字のみ記入）
3
20
手すりをつかまることで、ウォシュレットの使用や排泄後にお尻を拭くことができ、ズボンの上げ下ろしができる。 （数字のみ記入）
6
21
つかまり立ちとズボンを下げることは自分でしているものの、ズボンを上げること、お尻を拭くことには介助が必要。 （数字のみ記入）
2
22
日中は監視でトイレ動作可能だが、夜間はふらつくためズボンの上げ下ろしに介助を要する。
2
23
尿器を使用し、尿を捨てに行ってもらう。尿器の失敗は週1回未満である。 （数字のみ記入）
4
24
日中、トイレで排泄は自立しているが、夜間は看護師が尿器を当て、押さえている。 （数字のみ記入）
4
25
自己導尿より、介助者による導尿のほうが多い。 （数字のみ記入）
2
26
2週に1回、自分で座薬を使用している。 （数字のみ記入）
7
27
毎回便失禁であるが、紙おむつで受けて外へは漏らしていない。おむつは自分で捨てている。 （数字のみ記入）
6
28
失敗は週1回未満、下剤を使用しても出にくく、座薬を毎日看護師に挿入してもらっている。 （数字のみ記入）
4
29
車椅子の位置を直してもらえば、一人で移乗できる。 （数字のみ記入）
5
30
トイレの手すりを使えば自立。 （数字のみ記入）
6
31
ポータブルトイレにて自立。 （数字のみ記入）
6
32
浴槽をまたぐ際に、両下肢を介助した。 （数字のみ記入）
3
33
浴槽から出る際に、片足介助した。 （数字のみ記入）
4
34
浴槽をまたぐ際に、軽く引きあげるよう介助した。その際患者は手すりにつかまっていた。 （数字のみ記入）
3
35
浴槽から出る際に、両下肢を介助し軽く身体を引き上げた。 （数字のみ記入）
3
36
両手に杖を使って、50m自立している。 （数字のみ記入）
6
37
介助しても、15m歩けない。 （数字のみ記入）
1
38
車椅子で15m移動しているが角を曲がる際に介助が必要。 （数字のみ記入）
2
39
杖と短下肢装具着用にて15m歩行している。50mは不可。 （数字のみ記入）
5
40
備え付けの手すりは使用せず、杖を使用して14段自立している。 （数字のみ記入）
6
41
備え付けの手すりは使用して4段自立している。 （数字のみ記入）
5
42
退院後の介護保険制度利用についての話を理解できる。難聴があり、 自分で補聴器を装用し使用している。 （数字のみ記入）
6
43
失語症患者で「写真の左に写っているのは御子息ですか」は理解できない。写真の人物を指さし「家族？」と尋ねると理解できる。 （数字のみ記入）
2
44
確定申告についての話は理解できない。体調や睡眠についての話は理解できるが、5回に1回は繰り返しが必要。 （数字のみ記入）
4
45
食事や飲み物について「トマト、嫌い？」「お茶、いる？」など強調した句で理解できる。 （数字のみ記入）
3
46
構音障害があり、多少聞き取りづらいが伝わる。自力歩行は困難な患者だが、歩行を前提とし、復職の手続きについて話す。 （数字のみ記入）
6
47
基本的欲求（単純な内容）を伝えるのに、5回のうち3回は聞き直さなくても通じるが、2回は聞き手が内容を確かめないと内容が伝わらない。 （数字のみ記入）
3
48
環境問題について議論できない。「発熱しているので医師の診察を依頼したい」と看護師に依頼できる。 （数字のみ記入）
5
49
うつ症状に対し投薬を受けている。自分から積極的な交流はしていないが、集団では問題ない。 （数字のみ記入）
6
50
10回訪室したとして、8回は人をののしっている。 （数字のみ記入）
1
51
スタッフに非協力的で訓練を拒むこともあるが、その頻度は15回に1回程度である。 （数字のみ記入）
5
52
移乗が自立していない患者が、移乗時にスタッフが呼ぶように指導されているが、3回に2回は一人で移乗しようとする。
2
53
四肢麻痺のためにADLに介助を要するが自分でできないことを人に頼んでいる。退院後の在宅生活について適切に考え、家族に協力を依頼している。 （数字のみ記入）
7
54
半側空間無視のため、車いすの左側をぶつけたまま動けないでいる。毎回、誰かに声をかけられるまで、その場を動けないでいる。 （数字のみ記入）
1
55
主治医、担当療法士の顔を認識している。検温や食事の時間などの日課を覚えている。頼まれた依頼内容は覚えていられない。 （数字のみ記入）
3
56
自分で作ったメモリーノートや予定表を使用しているが、たまに見ることを忘れるため他者に見ることを指摘される。（5回に1回程度）人の認識、依頼の実行も同程度 （数字のみ記入）
4