問題一覧
1
「こんな発言をしたら馬鹿にされる」「こんなことを言うと睨まれる」という不安が無い状態
心理的安全性がある
2
事故の防止・エラーを未然に防ぐには？
安全管理のプロセスを徹底する, 何度も確認作業を行う
3
事故の防止・事態の悪化を最小限にとどめる
エラーをおこしてもインシデントにとどめる, インシデントをおこしてもアクシデントにならないようにする
4
なぜ医療安全が必要なのか？
患者さんが安心して医療看護を受けられる
5
ダナーファーバー事件でなぜ患者は亡くなったのか。
医療者間の相互チェックがされていなかった
6
医療事故の根本的原因は「個人の過失」から███の時代へ。███に入る言葉は？
組織の課題
7
医療過誤防止の為には███な取り組みが必要。 ███に入る言葉は？
組織的・体系的
8
1999年、米国医学研究所は「to Err is Human」と定義した。「to Err is Human」とは
人は誰でも間違える
9
予防に重点を置く手法の採用。とは
リスクマネージメント
10
███の中の対策を答えよ
人間能力管理・環境の改善
11
医療安全の始まり〜 1999年横浜市立大学病院心臓手術患者と肺手術患者を誤認し███を実施
謝った部位の手術
12
1999年2月都立広尾病院 血液凝固阻害薬と消毒薬の███による死亡
血管内誤注入
13
2000年2月京都大学医学部附属病院 人工呼吸加湿器への蒸留水とエタノールの███による中毒死
誤注入
14
2000年4月東海大学医学部附属病院 内服薬を███による患者死亡
血管内誤注入
15
医療事故の見方 1999年までは███。
個人の注意不足
16
医療事故の見え方 2000年以降
チームや組織全体のあり方を改善しなければ防げない
17
医療事故の犠牲者は2人。2人を答えよ
患者, 医療従事者
18
医療(システム)は不完全⇽不完全とは？
安全の要件を満たしていない
19
ヒューマンエラー 能力オーバーによるヒューマンエラー 人間はモノをみたり、聞いたりして判断し、手足を使って作業します。この見る、聞く、判断する、にはそれぞれ███などの能力がありますが限界があります。
視力, 聴力, 判断力, 記憶力, 動作力
20
そして人間の能力(視力聴力判断力記憶力動作力)の限界を超えた場合ヒューマンエラーの███が異常に高くなる
発生率
21
人はなぜ間違いを起こすのか。
錯覚, 不注意, 近道行動, 省略行動
22
錯覚とは
目の前の状況を見誤ること
23
不注意
意識を欠いた状態
24
省略行動
本来すべき手順の一部を省略する
25
人が持つ基本的特性4つ答えよ
人間の記憶はいい加減, 人間は省略や手抜きをする, 人間は思い込みをする, 人間は自分がみたいものだけしか見ない
26
写真の隠されている部分を答えよ 1 2 3 4 5
知らない, 理解していない, 納得していない, みんなも, 注意を受けない
27
safety war (安全戦争)の最後の勝利無き長期戦のゲリラ戦争である。の意味を5つ答えよ
決して勝たない, 決して終わらない, 敵の発見が困難, 手を抜くとやられる, リターンマッチは無い