問題一覧
1
医療機関に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡または死産であって、当該医療機関の管理者がその死亡又は死産を予測しなかったもの。
2
医療職はわずかな間違いでも対象の傷害に直結する
3
①医療職の一員として倫理観を持つ ②医療安全の知識・技術を習得する ③患者・チームメンバーとのコミュニケーション力を高める ④医療安全活動に積極的に取り組む
4
してはならないことをした
5
①患者の傷害につながりうる間違いを犯さない ②間違いを犯しても、患者に間違いが届く前に発見する ③患者に間違いが届いても、重大事故にさせない
6
①事象の発生を防止する ②事象による傷害を防止する
7
①患者 ②内容 ③方法 ④経路 ⑤速度
8
医療行為 患者の危険の予測（評価）
9
患者に投与する業務は、医師を起点に3職種5〜6名が関与
10
①ポンプ捜査の間違い ②強制注入の危険に対する事故防止が不十分
11
①患者の血液型を間違える ②輸血する血液を取り間違える ③輸血する患者を間違える
12
アナフィラキシー 血管収縮、血圧低下 熱感、痛み 5、遅く
13
2〜6 21日
14
20〜24 4日
15
-20度以下 1年
16
室温 2年
17
凍結せず10℃以下 2年
18
①保存方法 ②有効期限 ③バッグの損傷 ④輸血副作用
19
メジャーミスマッチ
20
マイナーミスマッチ
21
メジャーミスマッチ
22
マイナーミスマッチ
23
メジャーミスマッチ
24
注入速度、上腹部の膨満、せき 逆流防止、30〜40、咳
25
①チューブ留置の目的が果たされるようにチューブを管理する ②チューブから排液を観察し、性状に変化があれば医師へ速やかに報告する ③チューブ留置に伴う危険を管理する ④チューブ留置患者の看護ケア
26
①接続部の外れ ②閉鎖 ③切断 ④不適切なケア
27
①接続部のはずれの予測 ②中心ライン挿入部の抜け ③薬液の配合変化 ①患者の体動、行動、病態によるトラブル
28
①体動があればチューブにトラブルが起こる ②チューブは抜ける、接続部は外れる ③チューブ留置は不快、患者は取り除こうとする
29
【1】チューブの抜けや外れが生命維持や治療経過に与える悪影響度 【2】チューブの再挿入に伴う患者の病態への負荷や困難性
30
①抑制に伴う合併症の防止のためのケア、早期発見のための観察 ②苦痛ができるだけ少なく、かつ有効な抑制方法の検討 ③抑制に伴う苦痛をすこしでも緩和させるためのケアや調節 ④抑制の期間をできるだけ短期間にするためのチームとしての努力 ⑤抑制に対する家族の心情への共感と配慮
31
【1】薬剤の危険な間違いを知る 【2】医療機器操作の危険な間違いを知る 【3】患者の病態の危険を知る 【4】業務の重要かつ有効な確認ポイント（クリティカルポイント）を知る
32
後続の業務プロセスで、前業務プロセスでの間違いを発見できる
33
上流の業務の在り方が、下流の業務担当者の間違いの要因になる 医師の指示の在り方が誤解を招く 薬剤師の注射薬の払い出し方法
34
業務のプロセス担当者、1職種
35
【1】前業務プロセスでの間違いをチェックする 【2】担当業務プロセスを正しく遂行する 【3】次業務プロセスの間違いを誘発しない
36
①看護業務上要求されている行為からの逸脱 ②するべき行為を忘れた ③間違いや不適切な行為をする
37
①認知 ②判断 ③決定 ④行動動作
38
見間違え・聞き間違え
39
知識・経験不足
40
動作の途中でミス
41
情報、伝達、共有
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2
医療職はわずかな間違いでも対象の傷害に直結する
3
①医療職の一員として倫理観を持つ ②医療安全の知識・技術を習得する ③患者・チームメンバーとのコミュニケーション力を高める ④医療安全活動に積極的に取り組む
4
してはならないことをした
5
①患者の傷害につながりうる間違いを犯さない ②間違いを犯しても、患者に間違いが届く前に発見する ③患者に間違いが届いても、重大事故にさせない
6
①事象の発生を防止する ②事象による傷害を防止する
7
①患者 ②内容 ③方法 ④経路 ⑤速度
8
医療行為 患者の危険の予測（評価）
9
患者に投与する業務は、医師を起点に3職種5〜6名が関与
10
①ポンプ捜査の間違い ②強制注入の危険に対する事故防止が不十分
11
①患者の血液型を間違える ②輸血する血液を取り間違える ③輸血する患者を間違える
12
アナフィラキシー 血管収縮、血圧低下 熱感、痛み 5、遅く
13
2〜6 21日
14
20〜24 4日
15
-20度以下 1年
16
室温 2年
17
凍結せず10℃以下 2年
18
①保存方法 ②有効期限 ③バッグの損傷 ④輸血副作用
19
メジャーミスマッチ
20
マイナーミスマッチ
21
メジャーミスマッチ
22
マイナーミスマッチ
23
メジャーミスマッチ
24
注入速度、上腹部の膨満、せき 逆流防止、30〜40、咳
25
①チューブ留置の目的が果たされるようにチューブを管理する ②チューブから排液を観察し、性状に変化があれば医師へ速やかに報告する ③チューブ留置に伴う危険を管理する ④チューブ留置患者の看護ケア
26
①接続部の外れ ②閉鎖 ③切断 ④不適切なケア
27
①接続部のはずれの予測 ②中心ライン挿入部の抜け ③薬液の配合変化 ①患者の体動、行動、病態によるトラブル
28
①体動があればチューブにトラブルが起こる ②チューブは抜ける、接続部は外れる ③チューブ留置は不快、患者は取り除こうとする
29
【1】チューブの抜けや外れが生命維持や治療経過に与える悪影響度 【2】チューブの再挿入に伴う患者の病態への負荷や困難性
30
①抑制に伴う合併症の防止のためのケア、早期発見のための観察 ②苦痛ができるだけ少なく、かつ有効な抑制方法の検討 ③抑制に伴う苦痛をすこしでも緩和させるためのケアや調節 ④抑制の期間をできるだけ短期間にするためのチームとしての努力 ⑤抑制に対する家族の心情への共感と配慮
31
【1】薬剤の危険な間違いを知る 【2】医療機器操作の危険な間違いを知る 【3】患者の病態の危険を知る 【4】業務の重要かつ有効な確認ポイント（クリティカルポイント）を知る
32
後続の業務プロセスで、前業務プロセスでの間違いを発見できる
33
上流の業務の在り方が、下流の業務担当者の間違いの要因になる 医師の指示の在り方が誤解を招く 薬剤師の注射薬の払い出し方法
34
業務のプロセス担当者、1職種
35
【1】前業務プロセスでの間違いをチェックする 【2】担当業務プロセスを正しく遂行する 【3】次業務プロセスの間違いを誘発しない
36
①看護業務上要求されている行為からの逸脱 ②するべき行為を忘れた ③間違いや不適切な行為をする
37
①認知 ②判断 ③決定 ④行動動作
38
見間違え・聞き間違え
39
知識・経験不足
40
動作の途中でミス
41
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