問題一覧
1
個人における実践対策4つ
復唱確認(3回が基本) 指差呼称 ダブルチェック 1患者1行為
2
人間工学を活用したヒューマンエラー低減対策3つ
フェイルセーフ フォールトトレラント フールプルーフ
3
緑のガスアウトレットは？
酸素
4
黄色のガスアウトレットは？
空気
5
青のガスアウトレットは？
笑気
6
黒のガスアウトレットは？
吸引
7
時系列分析手法(RCA)を4つ
①出来事流れ図の作成 ②なぜなぜ分析 ③因果図の作成、根本原因の確定 ④対策の立案
8
患者に間違った行為が実施された事例(医療事故)
アクシデント
9
予定していた行為上手くいかかったこと
エラー(失敗)
10
エラーが起きやすく、被害や損害の可能性が高いとき(危険性が高い。リスクがあるとき)と表現
リスク(危険)
11
スイスチーズモデルとは
事故は複数の防御壁をすり抜けて発生する状態を、スイスチーズをたとえに用いて説明したモデルである。
12
ヒューマンエラーの3つの種類とは
スリップ(行為をやり損ねる) というエラー ラプス(記憶) のエラー ミステイク(思い込み)によるエラー
13
ハインリッヒの法則とは
重大事故1件が発生した裏には、中等度の事件29件があり、さらにその背景には 300件のニアミスなどの軽微な事故があるという経験則である。
14
危険要因の主たる所在と事故防止の視点の違いからみた2種の看護事故の主な危険要因を2つ答えろ
診療補助での事故:医療側 診療場の世話での事故:患者側
15
人間が犯す間違い、すべき行為を忘れること、間違いや不適切な行為をすること
ヒューマンエラー
16
ミスの種類は？5個
①見間違いのミス、聞き間違いのミス、 ②知識や経験の不足から判断・決定のミス、 ③処理能力の限界から認知・判断のミス ④情報の伝達・共有されないことによる認知・判断のミス、 ⑤動作途中のミス
17
医療に関連して、何らかの被害が発生した場合過失の有無は問題としない
医療事故
18
同様に用いられるがわが国では薬剤の副作用に関連する場合
有害事象
19
医療内容に関わらず、受領者が不満を訴え、医療者との間で争いが発生すること
医療紛争とは
20
医療事故のうち行われた医療行為に明らかな過失や誤りがあった場合、訴訟など法的観点からこの言葉が使われることが多い
医療過誤とは
21
患者の診療やケアの場面で過失の有無を問わずに傷害をもたらす危険性があった事例と定義
ヒヤリ・ハット
22
ヒヤリハットと同じ意味で用いられ、間違った行為があったが、事前に修正され、患者には間違った行為が実施されない事例
インシデント
23
PDCAサイクルの頭文字それぞれの意味は？
Pはプランで計画策定 Dはdoで実施・実行 Cはチェックで情報の収集・検証 Aはアクションで計画の変更
24
要因分析法の4M分析の４つのＭとは意味は？
ヒト 設定・機器 環境 管理
25
p-mSHELLモデルの頭文字の意味は？
p患者 m管理 Sソフトウェア Hハードウェア E環境 L当事者以外の人達 L当事者