免疫病学

フィブリノイド変性

ムコ多糖, タンパク質

ヒアルロン酸

デルマタン硫酸

ケラタン硫酸

高補体血症

AIRE

CTLA-4

PD-1

Fasリガンド

分子相同性(molecular mimicry), エピトープ拡張

A群レンサ球菌

ACPA+RA

家族性地中海熱(FMF)

Muckle-Wells症候群

高IgD症候群

PFAPA

IL-1

Ⅲ型アレルギー

9ー10倍

蝶型紅斑, ディスコイド疹, 光線過敏症, 口腔潰瘍

わない

0.5g/day, 細胞性円柱

管内細胞増殖, ヒアリン血栓, フィブリノイド壊死, 細胞性半月体

巣状

膜性

全般性徐波傾向, 髄液IgG, 髄液IL-6高値, Ｑアルブミン上昇

減少

SLEは高補体血症を呈する

抗UIRN抗体-アフタ性口内炎

BFP(梅毒血清反応生物学的偽陽性), 免疫複合体, 低補体血症, ループスバンドテスト(真皮と表皮の境に補体沈着)

亢進

3.2

第1選択はステロイド, シクロフォスファミドパルス療法はステロイド抵抗性CNSループスにも効果がある, コルチコステロイド誘発性精神障害(CIPDS)ではステロイドの投与を停止するより向精神病薬と併用してNPSLE治療の継続が望まれる

リツキシマブ, ベリムマブ, アタシセプト, エプラツマブ

男女比 1:3で女性優位, 若年と成人に二峰性のピークを持つ, HLA遺伝子に関連

ヘリオトロープ疹, ゴットロン徴候, 四肢伸側の紅斑

CK, アルドラーゼ, LDH, AST･ALT

上肢下肢の近位筋対称性筋力低下がみられる, EMGでは安静時に線維自発電位や陽性鋭波、随意運動時に急速動員パターンや低振幅MUPがみられる, 小児ではEMGの代わりにMRIを施行してもよい

ARS, MDA5, SPR

MDA5, TIF1γ, NXP2

DM, ADMに多く、皮膚潰瘍や手掌紅斑、血球減少がみられる, フェリチンや肝胆酵素は上昇する, RP-ILDを合併し、予後不良となる, 治療はPSL+TAC+IVCYの３剤併用が基本で、O2投与を要する呼吸不全が見られるならアフェレーシス療法やMMF, TOF, RTXなどを使う

レイノー･多関節炎･メカニックハンズなどが特徴的な症状, 病理所見は線維束周囲性壊死, 寛解導入で大量ステロイドを用いたあと、寛解維持でステロイド漸減, 慢性で緩徐なILDを合併

抗TIF1-γ抗体は発症前後1年以内の悪性腫瘍合併が特徴的で、Vネックサインなどの紅斑が強い。嚥下障害もみられる。, 抗NXP-2抗体や抗Mi-2抗体は小児のDMに多く見られ、後者の方が予後良好である, DMの病理所見は線維束周囲性筋萎縮、MxA(+)、C5b-9の毛細血管沈着である

抗SRP抗体は重症の筋力低下がみられ、首下がり症候群、嚥下困難、心筋症などが見られる。, 抗HMGCR抗体はスタチンの暴露歴が多く見られ、予後は良くない。, IMNM(免疫介在性壊死性ミオパチー)ではC5b-9の筋線維膜への沈着がみられる

DM:線維束周囲性筋萎縮、MxA、C5b-9の毛細血管沈着, ASS:線維束周囲性壊死

IBM(封入体筋炎)はp62(+)の凝集体がみられ、40歳以上に多い。左右非対称性の手指屈筋の筋力低下や嚥下障害がみられる。, 抗ミトコンドリア抗体(+)筋炎は女性が6倍多く、54歳が平均年齢である。 心合併症や傍脊柱筋、呼吸筋の障害が特徴的で、PBCの合併もみられる

中年以降の女性に多い, 自己抗体の産生、線維化、虚血、が主な病態である, 皮膚病変は浮腫期→硬化期→萎縮期の順に進み、mRSSを用いて評価する。

MCP関節よりも近位の皮膚病変が診断のポイントである, 肺病変や指尖の陥凹性瘢痕･潰瘍や抗核抗体がみられる, IcSSc(限局皮膚硬化型)は肘関節より遠位と口周囲の皮膚病変のみがみられる。

レイノーと同時に病変が進行, SRC(腎クリーゼ)はRAA系過剰亢進が病態なので、ACE阻害剤のカプトプリルを使用する, 間質性肺炎はNSIPが多く、蜂巣少なく胸膜下曲線陰影がみられる。チロシンキナーゼ阻害剤のニンテダニブやトシリズマブを用いて治療する。

肺高血圧は肺動脈性, レイノーが長期にわたって先行し、皮下石灰化がみられる, 肺高血圧にはボセンタン(エンドセリン受容体拮抗薬)、シルデナフィル(PDE5阻害剤)、リオシグアト(sGCアゴニスト)、セレキシパグやエポプロステノール静注(どちらもプロスタノイド)を用いる

皮膚病変の根本治療薬はないが、メトトレキサートやMMF、リツキシマブなどが推奨されている, 皮膚病変の治療対象は急性期のもの、浮腫期のもの、6年以内のものである, 皮膚潰瘍にはプロスタグランジン製剤やシルデナフィル、ボセンタン、加温などで対処する

MCTD(混合性結合組織病)はレイノー、手指のソーセージ浮腫、抗UIRNP抗体に加えてSLE/SSc/PM様の症状を示す病態である, 重要な予後規定因子に肺高血圧の合併がある, 男女比1:15程度で30ー60代にみられるが小児例もある。

50以降に多く、RF(-)APCA(-)が特徴, 体幹に近い筋のこわばりと痛み、貧血、滑膜包炎を主体とする関節炎が特徴, 巨細胞性血管炎の合併例がある

男女比は1:14、40ー60がピーク, RAの20％で続発性SSがみられる, 外分泌腺を主座とする自己免疫疾患でcytoplasmic or speckled patternを呈するSS-A抗体orSS-B抗体がみられる

リンパ増殖性疾患, 多発単神経炎, 尿細管アシドーシスによる低カリウム血症

口唇生検や涙腺生検でリンパ球の浸潤を確認する, 唾液腺造影でステージⅠ以上の異常や、ガムテスト/サクソンテストと唾液腺シンチで機能低下を示す, 眼科検査はSchirmer試験やローズベンガルテスト、蛍光色素試験がある

ドライアイには涙点プラグや点眼薬で対処する, ドライマウスには塩酸セビメリン･塩酸ピロカルピンなどの唾液分泌促進剤や人工唾液、オーラルバランスを処方する

spiking fever, 関節痛, サーモンピンク疹

若年発症で予後良好である, サーモンピンク疹は解熱時に消退し、物理刺激で皮疹がみられるケネブル現象も特徴である, 咽頭痛や肝機能障害、リンパ節腫脹がみられる

シルクロード地域に多く、30代がピークで男女差がない。男性は失明や重症化リスク高い。, HLA-B51関連が半数ほど, 副睾丸炎や関節炎などの症状も見られる。関節炎は膝や足に多く、骨びらんと変形は稀で左右対称例もある

口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍, 外陰部潰瘍, 眼病変, 皮膚病変

消化管ベーチェットでは単純性回盲部潰瘍がみられる, 血管ベーチェットでは血栓性静脈炎がみられる, これらの症状には抗TNF阻害剤などを用いて積極的治療介入を行う, 皮膚病変にはコルヒチンやPDE4阻害剤、眼病変にはステロイド点眼やシクロスポリン、抗TNF阻害剤を用いる

PsA(乾癬性関節炎)では75％で皮疹先行型の症状が見られ、関節炎は付着部炎を主とした自己抗体の関与の少ない炎症が見られる。骨新生もあり、遺伝要因としてはMHCclassⅠやIL-23Rなどがある, PsA(乾癬性関節炎)の合併症には弁膜症、軸関節炎、腸炎、虹彩炎などがある, 強直性脊椎炎では竹状脊椎が特徴的である, 治療には抗TNF阻害剤、IL-17やIL-23阻害剤が効果的

関節炎, 尿道炎, 結膜炎

高安動脈炎は10ー40代女性に多く、弾性型動脈の中膜破壊に伴う大動脈弁閉鎖不全、大動脈瘤、鎖骨下動脈の盗血現象に伴う橈骨動脈触知不能、腎血管性高血圧などがみられる, 巨細胞性動脈炎(GCA)は70代以降に多く、中小動脈の内弾性板破壊に伴う側頭動脈域の頭痛、視力低下、顎跛行などがみられる, 高安動脈炎の診断はPETで轍状･リング状のsignを用い、巨細胞性動脈炎(GCA)の診断はPETや側頭動脈エコーのdarkharoサインを用いる

高安動脈炎はステロイドで治療するが9割近い高い再燃を見せるため、トシリズマブなどで積極的治療を行う, GCAは眼病変や神経病変がある時はステロイドパルスを行う

顕微鏡的多発血管炎(MPA)は70代で多く、予後不良でMPO-ANCAがみられる。肺胞出血やUIP型間質性肺炎、pauci-immuneの糸球体腎炎などが特徴的。, 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症は3分の1でMPO-ANCAがみられる。喘息が先行し、好酸球性肺炎、糸球体腎炎、多発単神経炎、紫斑がみられる。

MPAやGPAの治療にはPSL、アザチオプリン、リツキシマブ、アバコパン(C5a受容体阻害剤)やアフェレーシス療法を用いる, 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症にはステロイドやメポリズマブ(IL-5)抗アレルギー薬を用いる

結節性多発動脈炎は30ー60代にみられるが稀に小児の例もある。脳動脈瘤や心筋梗塞･腸管出血･紫斑など多彩な症状を呈する, 結節性多発動脈炎の治療にはPSLやアフェレーシス療法、IVCYなどを用いる

ベーチェット病

SLE

RA

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

皮膚筋炎

IcSSc

高安動脈炎

巨細胞性動脈炎

成人発症Still症

50ー60代女性に多く、骨糜爛や関節裂隙狭小化をみとめる滑膜炎をきたす。, ACPAやRF陽性の例が多い, 間質性肺炎はUIPが多く、器質化やNSIPもみられる。

リウマトイド結節は通常肘関節伸側に多い, 環軸関節亜脱臼による脊髄圧迫症状がみられる, 血管炎･皮膚潰瘍を合併する例を悪性関節リウマチとよぶ

6以上でdefinite RAである, 罹患関節scoreは 0点大関節1こ 1点大関節2ー10 2点小関節1ー3 3点小関節3ー10 5点小関節10ー である, ACPAまたはRFが弱陽性なら2点、強陽性なら3点つく

低疾患活動性-DAS28≦3.2, 寛解-DAS28<2.6

最も基本的な合成DMARDはメトトレキサートであるが、妊婦や重症感染症患者、リンパ腫の患者、肝硬変の患者、GFR<30には禁忌である, インフリキシマブ(抗TNF阻害剤)の使用時は結核に注意する, トファシチニブ(JAK阻害剤)の使用時は帯状疱疹に注意する, デノスマブ(抗RANKL抗体)は破骨細胞への分化を抑制することで骨破壊を抑える

補体の欠損はナイセリアによる髄膜炎を招きやすい, 気管支拡張症や重症副鼻腔炎は警戒するべきサインである, X-SCIDは造血幹細胞移植が主な治療となる

T細胞-CD3, B細胞-CD19

Wiskott-Alderich症候群はT細胞もB細胞も機能不全であり、血小板減少･易感染性･皮疹を３主徴とする。免疫グロブリン補充で対処する, DiGeorge症候群は咽頭囊からの発生異常であり、胸腺や副甲状腺の低形成、それに伴う易感染性･先天性心疾患･テタニーなどがみられる。抗体補充療法や胸腺移植が治療法である

X連鎖性無ガンマグロブリン血症はBTK遺伝子変異によるB細胞異常だが、ガンマグロブリンの在宅皮下補充などで対応することが出来る。ポリオなどの腸管感染には注意が必要である。, CTLA-4ハプロ不全は低グロブリン血症･易感染性･自己免疫疾患などを呈する

小児SLEでは低補体血症が多く、尿所見(-)でも進行したループス腎炎のことがあるので腎生検を積極的にとる, 若年性特発性関節炎(JIA)ではリウマトイド疹･肝脾腫･リンパ節腫脹･胸膜炎を呈する全身型と関節型に分かれる