Sデータとも言われ、問診の技術が必要になる情報をなんというか。

Oデータとも言われ、視診、触診、聴診、打診の技術が必要となる情報を何というか。

視診では①や②を使って観察する。ただ見るだけでなく、収集すべき情報を明確にするために③に観察することが重要

視診でわかることには個人差が大きいので、触診・打診・聴診も①することでより詳細にアセスメントできる。②や③測定時など援助を行う際も観察を忘れないようにする。

視診時の留意点 ①・・・個室に移動するなどの配慮。 ②・・・露出に耐えられるかどうか。 ③・・・なるべく自然光とし色調の観察に影響を与えないように。

触診とは、手で直接患者に触れて①やその②の状態を把握する方法。

指先 触覚に対する①が最も密に存在している。細かい動きを敏感に感じ取ることができる。 例)②、臓器や腫瘤などの組織の③や④を確かめる。

指の付け根・尺骨側表面 骨は①の感覚に対する感受性が高い。 例)②、声音振盪など

手背 手掌に比べ①に敏感であり、皮膚温が低い。そのため温度を感じ取る場合は手背を用いる。 例)②の確認など

触診時、看護職者の①を温めておくのは、冷感を与えると②を緊張させ診査結果に影響するため。

触診の際、①のある部位は最後に行う 触診に不必要な部分はタオルなどで覆う。②の保護と③に努める。

打診とは身体の表面を叩いて①を与え生じた音を聞き取って内部の状態を知る方法。臓器の大きさや位置、②を知るために用いる。

打診から分かること 腹部:①の有無、②(病的な)の有無 胸部:③の可動域

間接打診法では①の手首を効かせて、②あるいは③を二回続けて跳ねるように叩く。

聴診は、①、②、③、④を聴取するために行う。音の高さや強さ、持続時間、性質、それぞれの特徴を意識して聴取する。

①高音の聴取(コロトコフ音、呼吸音、心音、腸蠕動音)に適しているもの。 ②低音の聴取(コロトコフ音、過剰心音、血管雑音)に適しているもの。

フィジカルアセスメントの流れについて正しく選べ。

バイタルサインについて、対象の状態を①し、②を瞬時に察知できる観察力、焦点化していく③能力が求められる。

バイタルサインの一般的な観察方法として、測定する順番を正しく選べ。

バイタルサイン測定は ・入院時、初診時 ・毎日①時間 ・②の前後 ・③した時

成人の腋窩温は①〜②度未満。

測定部位について、低温→高温に選べ

環境温が変わっても一定に保たれる温度を①という。 環境温に影響を受けて変動する温度を②という。

体温は睡眠中低く、午後①時〜②時ごろ高くなる。正常な日内変動は③度未満

体温は運動、食事、精神的興奮で上昇。長期の栄養失調では①するため体温も低下。 女性は②の影響で排卵後から月経まで体温が上昇する。

高齢者は①や②の低下などにより低い体温を示すことが多い。

発熱 ・①による②の上昇 例)感染症、膠原病、悪性腫瘍 ・③の物理的障害による②の上昇 例)脳出血、脳腫瘍

うつ熱 高温環境や激しい運動などで①の限界を超えて熱が体内に蓄積する。 例)②

①…日内変動が1℃以内の高熱が持続する。 ②…日内変動が1℃以上で平熱まで下がらない。 ③…日内変動が1℃以上で、平熱まで下がる期間を有する。 ④…規則正しい周期で発熱を繰り返す。 ⑤…有熱期と無熱期を不規則に繰り返す。

体温を測る際、核心温に近い部分を測定するには①が比較的体表面の近くを流れ、かつ皮膚や粘膜同士が密着して人工的に②が形成できる部位が選択される。

・腋窩での体温測定の際、発汗等により湿潤している場合は拭き取る。 →腋窩が濡れていると①として奪われ体温が低下する。 ・腋窩の前方から後情報に30〜45度の角度で体温計を差し入れしっかり密着させる。 →②を流れる動脈血の温度を測定するため。 ・閉鎖腔をしっかり作るために上腕と大胸筋を密着させ平衡温になるため維持する。 →③にさらされると正確に測れない。

成人の呼吸数の基準値は①〜②回

①…数秒〜数十秒の無呼吸のあと、徐々に呼吸が深くなり、過呼吸からまた浅い呼吸を経て無呼吸となる呼吸 例)脳出血、脳腫瘍、尿毒症、重症心不全 ②…深く早い呼吸が突然中断して無呼吸となる。不規則。 例)脳腫瘍、髄膜炎、脳外傷 ③…深く早い呼吸。 例)糖尿病性ケトアシドーシス

酸素飽和度の基準値は①%以上。

脈拍とは、動脈に駆出された血液が①に達したときに生じる血管の波動。 脈を取る際、②では強く圧迫しすぎないように示指あるいは中指で触知する。

心拍数とは心臓が①分間に拍動する回数。 脈拍数とは①分間に②で触知した脈の数。 心拍数と脈拍数は通常一致するが、血管に③や④がある場合は心臓の拍動を脈拍として感知できなくなる。

①…拍動の間隔が一定ではない。 ②…脈拍数60未満

脈拍数の基準値は成人で①〜②回 これのり多いと③、少ないと④という。

頻脈を引き起こす原因 ①…末梢組織で酸素不足となり代償的に脈拍数が増大する。 ②…心拍出量が低下するため末梢組織で酸素不足となり代償的に脈拍数が増加する。

脈拍のリズムにおいて、①では脈が一つ抜けたように感じる。

脈拍がどこの動脈まで触れるかということで血圧を推定できる。 総頸動脈…①mmHg 橈骨動脈…②mmHg

血圧について、血管内圧が最も高くなった時の圧を①といい、最も低くなった時の圧を②という。その差を③という。

血圧= 心拍出量(①×②)×③

血圧の基準値は①/②mmHg

診察室における高血圧は①/②mmHg 家庭における高血圧は①/2mmHg

高齢になると血圧が高くなるのは、①によって動脈壁の弾力性が低下して血管抵抗が増すため。 血中脂質が多くなると、②が増すために血圧が高くなる。

血圧を測定する際、マンシェットの圧迫による圧力が動脈内圧と同じになるところで血流が生じ、その際に発生する①を聴診器で聞き取る。圧迫を弱めると音色が変化するが、この点を②という。 ①が聞こえた時の圧力が③であり、消失したときの圧力が④である。

脈拍の触知部位を答えよ。

血圧測定の手技 ・マンシェットは自分の指が①本程度入るきつさに巻く。 ・聴診器のチェストピースを②の真上に置く。 ・普段の血圧または触診法で測定した収縮期血圧より③mmHg程度高くなるまで加圧する。

看護記録は法的に、①第21条等によって定められている。

看護記録の最大の目的は、看護課程展開に基づく適切な看護実践を①することである。そのためには患者に生じた②、それに対するケア③、ケアの④とそれに対する⑤を記述する必要がある。 看護記録は看護職者間、医療従事者間との⑥に際して最も確実な手段である。情報共有により看護の⑦・⑧が担保される。看護記録の内容が充実することで看護実践の⑨が可能となり看護の⑩の向上に役立てることができる。

看護記録でしてはいけないこと ・①を使用しない ・人の秘密を② ・マジックでの塗りつぶしは③と見なされることがある。

ISBAR I①…誰なのか提示する S②…何が患者に起きているのか B③…患者の臨床的背景や臨床症状は何か A④…自分は何が問題だと思っているのか R⑤…その問題を解決するために自分は何がしたいのか