ヒューマンエラー

作業者本人、上司や同僚などの、人間要素

道具、機械、設備などのハードの要素

物理的環境、情報環境、環境要素

制度や管理体制など、管理的な要素

作業の目的である、目標に関する要素

必要なタスクやタスクのステップを行わなかった

タスクは行っているが、違うことをした

本来やるべきではないタスクや行為を、タスクの中に挿入している

タスク遂行の順序が違う

やることはやっているがタイミングが早すぎ、または遅すぎ

異なるものを同じところに置かない, 同時に異なるものを取り扱ってはいけない, 物理的識別をつける, 識別部分を意識するくせをつける

合致性を高める

システム構造を使用者の思い込みに合致させておくこと

一貫性を高める

機械の操作方法などを統一すること

寛容性を高める

別に手順を一つに決める必要がないのであれば、どちらの手順でもできるようにする

明瞭性を高める

いつもと異なる時は、強調する必要がある

ワーストケースから考えるくせをつける

人間は、しばしばあることに引きずられる、めったにないことは後回しにする性質があります。しかし、被害が大きい場合は、最悪の可能性からチェックするべきである

一歩引く、視点の転換

何度も試してうまくいかない時には、前提を変えて理解を試みることが大事

知らないことはしない、知らないことはきくの躾

大きな被害を出さないために、知らないことは、多分や、これでいいだろうで行わずに、しっかり聞いて行動すること

Whyを教える知識教育

教育訓練では、HowどのようにだけでなくWhyなぜそうなのかも理解させる

この手順とおりに行わなくてはいけないという強制的なマニュアルここでは、マニュアル人間になることが徹底的に求められますただし、この時にはマニュアルに定められている事柄の技術的理由を教育することが大切

マニュアルは決めておかないと混乱するので、決めてあるもので、遵守しなくてはならない。ただし、緊急事態の時にはある程度の融通を効かせることも重要