医師国家試験第112回 Dブロック（2018年2月）

出典: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp180511-01.html

医師国家試験第112回 Dブロック（2018年2月）

75 Fragen • 4 ימים לפני#医師

出典: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp180511-01.html

قائمة الأسئلة

白内障手術について正しいのはどれか。 a 水晶体摘出には冷凍凝固装置が用いられる。 b 眼内レンズを挿入すると調節力が回復する。 c 水晶体を摘出すると正視の場合には遠視になる。 d 眼内レンズは劣化のため入れ替える必要がある。 e 眼内レンズは虹彩に固定するタイプが用いられる。

ｃ

月経周期の12 日目に性交があった女性が緊急避妊の目的でホルモン薬を内服する場合、適切な服用時期に含まれるのはどれか。 a 性交後1 日目 b 予定月経の1 日前 c 基礎体温上昇後5 日目 d 予定月経が3 日遅れた日 e 妊娠反応が陽性になった日

ａ

小児期からの増悪と寛解を繰り返す耳漏を主訴に受診した患者の左鼓膜写真（別冊No. 1）を別に示す。この疾患で、耳漏の細菌検査で同定される可能性が最も高いのはどれか。 a 結核菌 b 肺炎球菌 c 黄色ブドウ球菌 d インフルエンザ菌 e Moraxella catarrhalis

ｃ

Tourette 症候群について正しいのはどれか。 a 乳児期に発症する。 b 発達の退行を伴う。 c 音声チックを認める。 d 6 か月以内に症状は消失する。 e 場面による症状の変動を認めない。

ｃ

気胸でみられる所見はどれか。 a 胸壁動揺 b 下顎呼吸 c テタニー d 呼気の延長 e 患側の呼吸音減弱

ｅ

ある患者に対して処置を行った後の腹部エックス線写真（別冊No. 2）を別に示す。この患者の疾患として考えられるのはどれか。 a イレウス b Crohn 病 c 食道静脈瘤 d 総胆管結石 e 非閉塞性腸管虚血症

ｄ

皮膚疾患と浸潤細胞の組合せで正しいのはどれか。 a Sweet 病 ─── マクロファージ b 固定薬疹 ─── 形質細胞 c 尋常性狼瘡 ─── 好酸球 d 色素性蕁麻疹 ─── 肥満細胞 e 移植片対宿主病〈GVHD〉 ─── 好中球

ｄ

左→右シャントをきたす先天性心疾患はどれか。 a Ebstein 奇形 b Fallot 四徴症 c 動脈管開存症 d 左心低形成症候群 e 完全大血管転位症

ｃ

僧帽弁閉鎖不全症の原因になりにくいのはどれか。 a 急性心筋梗塞 b 拡張型心筋症 c 上行大動脈瘤 d 感染性心内膜炎 e 僧帽弁の粘液変性

ｃ

胸膜中皮腫について正しいのはどれか。 a 良性腫瘍である。 b 上皮型が最も多い。 c 両側に病変を認めることが多い。 d 硅酸〈ケイ酸〉曝露との関連性が認められる。 e 我が国での年間死亡者数は1 万を超える。

ｂ

労働形態と健康障害の組合せで正しいのはどれか。2 つ選べ。 a 重量物取扱い作業 ─── 職業性頸肩腕障害 b 食品冷凍作業 ─── 網膜損傷 c 中腰作業 ─── 職業性腰痛 d 振動工具作業 ─── Raynaud 現象 e VDT 作業 ─── 白内障

ｃ, ｄ

多発性内分泌腫瘍症〈MEN〉Ⅰ型について正しいのはどれか。2 つ選べ。 a 副甲状腺病変は過形成を示す。 b 膵消化管病変は単発性である。 c 常染色体劣性遺伝性疾患である。 d 膵内分泌腫瘍はガストリノーマが最も多い。 e 下垂体腺腫は成長ホルモン産生腺腫が最も多い。

ａ, ｄ

角結膜のウイルス性疾患はどれか。2 つ選べ。 a 乾性角結膜炎 b 樹枝状角膜炎 c 流行性角結膜炎 d 巨大乳頭結膜炎 e フリクテン性角結膜炎

ｂ, ｃ

慢性腎臓病〈CKD〉について正しいのはどれか。2 つ選べ。 a 重症度は原疾患、GFR、血尿の3 者で分類する。 b 蛋白尿の量は心血管死亡のリスクと関連しない。 c GFR が正常でも血尿が3 か月続けばCKD である。 d GFR が正常でも顕性蛋白尿が3 か月続けばCKD である。 e 腎の形態的異常があってもGFR が正常であればCKD ではない。

ｃ, ｄ

肺移植の適応となる疾患はどれか。3 つ選べ。 a 肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉 b 特発性肺線維症〈IPF〉 c 特発性肺動脈性肺高血圧症 d 肺アスペルギルス症 e 肺小細胞癌

ａ, ｂ, ｃ

2 歳の女児。4 日前から続く微熱のため母親に連れられて来院した。既往歴に特記すべきことはない。在胎39 週、出生体重2,602 g で出生した。身長82 cm、体重9.3 kg。体温37.8 ℃。脈拍112/分、整。血圧88/48 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左上腹部に表面平滑で境界明瞭、可動性のない径8 cm の腫瘤を触知するが圧痛はない。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球428 万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球12,600、血小板58 万。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL、総ビリルビン0.2 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 9 U/L、LD 589 U/L（基準334〜742）、尿素窒素7 mg/dL、クレアチニン0.2 mg/dL、尿酸2.7 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 3.4 mg/dL、NSE 169 ng/mL（基準10 以下）、α-フェトプロテイン〈AFP〉2.5 ng/mL（基準10 以下）、尿中バニリルマンデル酸〈VMA〉96 μg/mgCr（基準6 〜11）。腹部単純CT（別冊No. 3Ａ）と胸腹部造影CT（別冊No. 3Ｂ）とを別に示す。最も考えられるのはどれか。 a 神経芽腫 b 褐色細胞腫 c 成熟奇形腫 d Wilms 腫瘍 e 悪性リンパ腫

ａ

65 歳の女性。手指を伸ばせないことを主訴に来院した。数日前に絵を描いていたところ右手から前腕に痛みが走り、環指と小指とを自力では伸ばせなくなったという。環指と小指との中手指節関節を他動的に伸展させることは可能であり、屈曲は自動、他動ともに可能である。また母指、示指、中指および手関節の自動伸展と自動屈曲は可能である。感覚障害はない。15 年前に関節リウマチの診断を受け、現在はメトトレキサートと副腎皮質ステロイドにて治療中である。手指を伸ばすように指示した際の手の写真（別冊No. 4Ａ）と手関節部エックス線写真（別冊No. 4Ｂ）とを別に示す。病態として考えられるのはどれか。 a 頸椎性脊髄症 b 手根管症候群 c 橈骨神経麻痺 d 指伸筋腱断裂 e 中手指節関節強直

ｄ

60 歳の女性。殿部の疼痛を主訴に来院した。疼痛のために座ることも困難であるという。殿部には熱感があり、圧痛を認める。殿部の写真（別冊No. 5）を別に示す。治療として最も適切なのはどれか。 a 切開排膿 b 湿布薬貼付 c 紫外線照射 d 抗ウイルス薬点滴静注 e 副腎皮質ステロイド軟膏塗布 ※ この画像は厚生労働省ホームページ上では公開されていないため、本問題集では画像を表示できません。

ａ

72 歳の女性。動悸を主訴に来院した。5 年前に大動脈弁狭窄症に対して機械弁による大動脈弁置換術を受けており、定期的に受診し、ワルファリンを内服している。これまでの受診時の心電図検査では洞調律であったが、来院時の心電図は心拍数104/分の心房細動であった。意識は清明。脈拍96/分、不整。血圧120/76 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球468 万、Hb 13.7 g/dL、白血球7,300、血小板18 万、PT-INR 2.3（基準0.9〜1.1）。この患者への対応として適切なのはどれか。 a 止血薬の点滴静注を行う。 b ヘパリンの皮下注を追加する。 c 現在の抗凝固療法を継続する。 d ビタミンK の投与を直ちに行う。 e ワルファリン以外の経口抗凝固薬を追加する。

ｃ

33 歳の男性。右の下腹部から側腹部にかけての激しい痛みを主訴に来院した。2 日前、仕事中に右背部に軽度の痛みが出現したが、約30 分で軽快した。本日午前7 時ごろ、右の下腹部から側腹部にかけての激しい痛みが突然出現したため受診した。来院の途中に嘔吐があった。意識は清明。体温36.4 ℃。血圧118/74 mmHg。顔色は蒼白で冷汗を認める。腹部は平坦で、圧痛を認めない。右の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血3 ＋、沈渣に赤血球100 以上/1視野、正八面体の結晶を認める。血液所見：赤血球458 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球9,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 32 U/L、LD 179 U/L（基準176〜353）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL。非ステロイド性抗炎症薬が投与され疼痛は軽減した。その後に撮影した腹部CT（別冊No. 6Ａ、Ｂ）を別に示す。この患者に対する説明で正しいのはどれか。 a 水分摂取を勧める。 b 手術治療が必要である。 c ビタミンC の摂取を勧める。 d 尿酸排泄促進薬が有効である。 e カルシウムの摂取制限を勧める。

ａ

53 歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧136/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左季肋下に脾臓を3 cm 触知する。表在リンパ節は触知しない。血液所見：赤血球430 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 42 %、白血球54,000（骨髄芽球1 %、前骨髄球2 %、骨髄球5 %、後骨髄球7 %、桿状核好中球5 %、分葉核好中球60 %、好酸球8 %、好塩基球7 %、リンパ球5 %）、血小板35 万。血清ビタミンB12 8,600 pg/mL（基準250〜950）。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 7Ａ）及びGiemsa 染色による骨髄細胞染色体解析（別冊No. 7Ｂ、矢印は異常を示す）を別に示す。治療薬として適切なのはどれか。 a サリドマイド b JAK2 阻害薬 c プロテアソーム阻害薬 d 全トランス型レチノイン酸 e チロシンキナーゼ阻害薬

ｅ

22 歳の女性。右乳房のしこりを主訴に来院した。右乳房に長径約2 cm の卵形の腫瘤を触知する。腫瘤は表面平滑で弾性硬、可動性は良好で圧痛を認めない。乳頭からの分泌物を認めない。乳房超音波像（別冊No. 8）を別に示す。最も考えられるのはどれか。 a 乳癌 b 乳腺症 c Mondor 病 d 乳管内乳頭腫 e 乳腺線維腺腫

ｅ

67 歳の女性。根治的右腎摘除術後の治療効果の確認のために来院した。1 年前に長径11 cm 大の右腎細胞癌と多発肺転移に対して、根治的右腎摘除術を受けており、術直後から肺転移巣に対してインターフェロンα の自己投与を週3 回施行している。インターフェロン導入11 か月後の治療効果の確認のため受診した。現在、他の疾患は認めていない。体温36.2 ℃。血圧132/84 mmHg。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、沈渣に赤血球1 〜5 /1視野、白血球1 〜5 /1視野。血液所見：赤血球420 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 41 %、白血球3,900、血小板17 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 36 U/L、LD 176 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 38 U/L（基準8 〜50）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸7.1 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。心電図に異常を認めない。11 か月前と今回の胸部CT（別冊No. 9）を別に示す。今後の治療として適切なのはどれか。 a 手術療法への変更 b 分子標的薬への変更 c 放射線治療への変更 d 抗癌化学療法への変更 e インターフェロンα の継続

ｂ

39 歳の男性。性交中に鈍い音と同時に陰茎に激痛があり、痛みが持続するため受傷2 時間後に来院した。圧痛は中等度であり、陰茎の腫脹が目立ち、陰茎全体と亀頭の一部が暗赤色を呈している。陰茎の写真（別冊No. 10）を別に示す。この病態と関連するのはどれか。 a 尿道下裂 b 尿道損傷 c 陰茎絞扼症 d 陰茎海綿体損傷 e 尿道海綿体損傷 ※ この画像は厚生労働省ホームページ上では公開されていないため、本問題集では画像を表示できません。

ｄ

65 歳の男性。人間ドックの腹部超音波検査で異常を指摘されたため受診した。腹部は平坦、軟で、自発痛と圧痛とを認めない。血液所見：赤血球480 万、Hb 15.8 g/dL、Ht 46 %、白血球6,800、血小板24 万。血液生化学所見：アルブミン4.3 g/dL、AST 32 U/L、ALT 40 U/L、LD 180 U/L（基準176〜353）、ALP 212 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 40 U/L（基準8 〜50）、アミラーゼ73 U/L（基準37〜160）、CEA 3.2 ng/mL（基準5.0 以下）、CA19-9 14 U/mL（基準37 以下）。CRP 0.2 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 11Ａ）とMRCP（別冊No. 11Ｂ）とを別に示す。病変の質的診断を行うため次に行うべき検査はどれか。 a 腹腔鏡検査 b 腹腔動脈造影 c 超音波内視鏡検査 d 下部消化管内視鏡検査 e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉

ｃ

日齢0 の新生児。出生30 分後から多呼吸を認めた。在胎29 週、出生体重1,100 g。体温37.4 ℃。心拍数160/分、整。呼吸数80/分。全身のチアノーゼ、陥没呼吸および呼気時の呻吟を認める。外表奇形はなく、心雑音は聴取しない。胸部エックス線写真ですりガラス陰影を認める。診断確定のため、マイクロバブルテストを行うこととした。必要な検体はどれか。 a 胃液 b 全血 c 血清 d 尿 e 便

ａ

74 歳の女性。ネフローゼ症候群のために一般病棟に入院中であったが、呼吸困難、低酸素血症および腎機能低下による尿量減少をきたした。胸部エックス線写真で肺うっ血と両側胸水とを認め、心胸郭比は74 % であった。持続血液透析濾過〈CHDF〉と呼吸管理とを行うためICU に入室し、気管挿管下に人工呼吸を開始した。動脈血ガス分析（FIO2 1.0）：pH 7.45、PaCO2 32 Torr、PaO2 100 Torr、HCO3⁻ 22 mEq/L。肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO2〉は、一般的にPAO2（肺胞気酸素分圧）-PaO2 で表される。この患者のPAO2 はどれか。ただし、大気圧は760 Torr、37 ℃での水蒸気圧は47 Torr、呼吸商は0.8 とする。 a 150−32 b 150−32/0.8 c 760−47 d （760−47）×1.0−32 e （760−47）×1.0−32/0.8

ｅ

80 歳の女性。頭痛、吐き気および下肢のけいれんを主訴に来院した。日中は自宅に一人でおり、夕方帰宅した家族に連れられて受診した。同日の最高気温は39 ℃で、冷房は使用していなかったという。60 歳から高血圧症のため、降圧薬を内服している。75 歳時に急性心筋梗塞のため冠動脈ステントを留置されている。意識は清明。身長154 cm、体重48 kg。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧108/58 mmHg。尿所見：比重1.020、蛋白（±）、潜血（−）、尿中Na 15 mEq/L。血液所見：赤血球：490 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球6,300、血小板18 万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 35 U/L、ALT 40 U/L、CK 4,320 U/L（基準30〜140）、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン2.5 mg/dL、尿酸7.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。最初に行う輸液の組成として最も適切なのはどれか。 a 5 % ブドウ糖 b Na⁺ 35 mEq/L、K⁺ 20 mEq/L、Cl⁻ 35 mEq/L c Na⁺ 84 mEq/L、K⁺ 20 mEq/L、Cl⁻ 66 mEq/L d Na⁺ 90 mEq/L、K⁺ 0 mEq/L、Cl⁻ 70 mEq/L e Na⁺ 154 mEq/L、濃グリセリン、フルクトース配合液

ｄ

30 歳の女性。咽頭痛と開口障害とを主訴に来院した。5 日前から咽頭痛と軽度の発熱があったため自宅近くの医療機関を受診し、抗菌薬と解熱鎮痛薬の内服治療を受けていた。昨日から開口障害と摂食困難とが出現したため受診した。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。頸部リンパ節と肝・脾とを触知しない。血液所見：赤血球480 万、Hb 13.0 g/dL、白血球16,800（桿状核好中球30 %、分葉核好中球52 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球10 %）、血小板21 万。血液生化学所見：AST 30 U/L、ALT 28 U/L。CRP 14 mg/dL。口腔内写真（別冊No. 12）を別に示す。診断はどれか。 a 中咽頭癌 b 悪性リンパ腫 c 扁桃肥大症 d 扁桃周囲膿瘍 e 伝染性単核球症

ｄ

70 歳の男性。激しい腹痛と腹部膨満感とを主訴に救急車で搬入された。以前からParkinson 病で内服治療中であった。体温36.8 ℃。心拍数72/分、整。血圧130/70 mmHg。呼吸数16/分。血液所見：赤血球420 万、Hb 11.2 g/dL、白血球11,000、血小板20 万。血液生化学所見：AST 33 U/L、ALT 25 U/L。CRP 5.8 mg/dL。腹部エックス線写真（別冊No. 13）を別に示す。まず行うべきなのはどれか。 a イレウス管留置 b 高圧酸素療法 c 緊急開腹手術 d 内視鏡治療 e 浣腸

ｄ

46 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1 か月前から胸部違和感と労作時呼吸困難とを自覚していたが、徐々に増強するため来院した。1 週間前までは胸部にヒューヒューという音がしていたが、現在は消失しているという。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40 本/日を26 年間。胸部エックス線写真（別冊No. 14）を別に示す。異常所見の原因として最も可能性が高いのはどれか。 a 肺癌 b 気胸 c 血胸 d 胸膜炎 e 胸膜中皮腫

ａ

12 歳の女児。右大腿部から膝の痛みを主訴に来院した。1 か月前に友人とぶつかって転倒した後から、痛みが出現した。様子をみていたが痛みが軽快しないため受診した。身長148 cm、体重50 kg。体温36.3 ℃。右股関節前方に圧痛を認める。歩行は疼痛のため困難である。右股関節可動域は屈曲と内旋とに制限がある。血液生化学所見に異常を認めない。股関節のエックス線写真（別冊No. 15Ａ〜Ｃ）を別に示す。初期対応として適切なのはどれか。 a 関節穿刺 b 減量指導 c 右下肢の免荷 d 抗菌薬の投与 e 股関節の可動域訓練

ｃ

8 歳の男児。頭部の脱毛と疼痛とを主訴に来院した。2 か月前から頭皮に痒みとともに脱毛斑が出現した。市販の副腎皮質ステロイド外用薬を塗布していたところ、2 週間前から次第に発赤し、膿疱や痂皮を伴い疼痛も出現してきたため受診した。ネコを飼育している。痂皮を剝がすと少量の排膿があり圧痛を伴う。病変部に残存する毛は容易に抜毛される。後頸部に径2 cm のリンパ節を2 個触知し圧痛を認める。後頭部の写真（別冊No. 16Ａ）と抜毛の苛性カリ〈KOH〉直接鏡検標本（別冊No. 16Ｂ）とを別に示す。治療薬として適切なのはどれか。 a イソニアジド b バラシクロビル c ミノサイクリン d イトラコナゾール e レボフロキサシン

ｄ

36 歳の男性。2 日前に左眼の充血と流涙とを自覚したため来院した。ハードコンタクトレンズを使用している。会社の同僚が1 週間前まで同様の症状で治療中であった。耳前リンパ節の腫大と圧痛とを認める。左眼の前眼部写真（別冊No. 17）を別に示す。この患者への生活指導として正しいのはどれか。 a 頻回の洗眼を勧める。 b コンタクトレンズの装用は許可する。 c 家族より先の入浴を勧める。 d 流水による手洗いの励行を勧める。 e 会社への出勤は許可する。

ｄ

21 歳の男性。奇妙な行動をとるため両親に伴われて来院した。1 週間前に大学院の入学試験を受けてから不眠が続いていた。本日朝から駅前のベンチの周りを独り言を言いながら約3 時間ぐるぐると回っていたことで警察に保護されたため、両親に伴われて近くの総合病院を受診した。身振りや表情が乏しく、一点を凝視しており視線を合わせようとしない。急ににやにやするかと思うと、おびえたような表情に変わる。黙ったまま何かに聞き入ってうなずく様子がみられ、質問には全く返答することはないが、唐突に「なるほど」「だからか」などとあたかも対話するように短く独語する。これまでに発達や適応上の問題はない。血液生化学所見、頭部MRI 及び脳波で異常を認めない。この疾患にみられる症状はどれか。 a 感覚失語 b 行為心迫 c 連合弛緩 d 小動物幻視 e 記銘力障害

ｃ

47 歳の女性。顔のほてりを主訴に来院した。7 年前に子宮筋腫のため子宮全摘出術を受けた。両側卵巣は温存されている。2 か月前から顔のほてりがあり、汗をかきやすくなったという。動悸と息切れも自覚している。身長160 cm、体重56 kg。体温36.5 ℃。脈拍76/分、整。血圧112/64 mmHg。呼吸数18/分。甲状腺の腫大を認めない。超音波検査で両側卵巣に卵胞を認めない。まず確認すべき検査項目はどれか。 a FT4 b FSH c コルチゾール d プロゲステロン e 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉

ｂ

56 歳の男性。小腸切除術後のため入院中である。4 日前に突然、腹部全体の疝痛が出現したため救急車で搬入された。上腸間膜動脈閉塞症と診断し緊急で小腸切除術を施行し、残存小腸は40 cm であった。術後48 時間までは循環動態の安定を目的に乳酸リンゲル液の輸液と昇圧薬の投与とを行った。術後72 時間から高カロリー輸液の実施と経鼻胃管からの少量の経腸栄養剤の持続投与とを開始したところ、1 日4 、5 回の下痢を認めた。この患者への対応として適切でないのはどれか。 a 1 か月間の絶飲食 b 在宅静脈栄養の導入 c サルコペニアの予防 d 経腸栄養剤成分の変更 e 経腸栄養剤投与方法の変更

ａ

出生直後の新生児。妊娠36 週までの妊婦健康診査では児の発育は順調であったが、妊娠37 週2 日に母親に下腹部痛と性器出血が出現し、胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈を繰り返し認めたため緊急帝王切開で出生した。心拍数60/分。出生時から自発呼吸がなく、全身にチアノーゼを認める。刺激をしても反応がなく、全身がだらりとしている。娩出後30 秒の時点で自発呼吸を認めない。外表奇形を認めない。この時点で開始する処置として適切なのはどれか。 a 胸骨圧迫 b 静脈路確保 c 足底および背部刺激 d バッグバルブマスク換気 e 持続的気道陽圧法〈CPAP〉

ｄ

2 歳の男児。発熱と左膝痛とを主訴に母親に連れられて来院した。2 週間前から弛張熱、跛行および下腿の皮疹がみられるようになった。1 週間前から左膝を痛がるようになった。抗菌薬を内服しても解熱しないため受診した。身長84.2 cm、体重10.3 kg。体温38.5 ℃。脈拍168/分、整。血圧126/62 mmHg。皮膚は両側の下腿に2 cm 大の淡紅色の紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内にアフタを認めない。咽頭に発赤はなく、扁桃に腫大を認めない。両側の頸部に径1.5 cm のリンパ節を3 個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を右季肋下に2 cm、脾を左季肋下に3 cm 触知する。左膝関節の腫脹と圧痛とを認めるが、可動域制限はない。赤沈90 mm/1時間。血液所見：赤血球390 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32 %、白血球10,400（桿状核好中球1 %、分葉核好中球77 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球12 %）、血小板38 万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、血漿フィブリノゲン469 mg/dL（基準185〜370）、フィブリン分解産物9.2 μg/mL（基準5 未満）。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、AST 33 U/L、ALT 6 U/L、LD 374 U/L（基準397〜734）、CK 57 U/L（基準30〜140）、尿素窒素6 mg/dL、クレアチニン0.2 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、matrix metalloproteinase-3〈MMP-3〉196 ng/mL（基準37〜121）、リウマトイド因子〈RF〉3 IU/mL（基準15 未満）、抗核抗体陰性。両膝の造影MRI 水平断像（別冊No. 18）を別に示す。考えられる疾患はどれか。 a 川崎病 b IgA 血管炎〈Schönlein-Henoch 紫斑病〉 c リウマチ熱 d 化膿性関節炎 e 若年性特発性関節炎〈JIA〉

ｅ

85 歳の男性。右利き。左上肢の感覚鈍麻を主訴に来院した。昨夜、入浴中に左上肢全体の感覚が鈍いことに気付いたが、そのまま就寝した。今朝になっても改善していなかったため、不安になり受診した。60 歳台から高血圧症と糖尿病があり、降圧薬と経口糖尿病薬とを内服している。意識は清明。脈拍68/分、整。血圧164/92 mmHg。脳神経に異常を認めない。上肢のBarré 徴候は陰性で、両下肢の筋力低下も認めない。腱反射は全般に軽度亢進しているが、左右差は認めない。左上肢に表在覚鈍麻があり、閉眼すると左母指を右手指でうまく摘めない。左下肢および右上下肢に感覚異常はない。別に示す頭部MRI の拡散強調像（別冊No. 19 ①〜⑤）のうち、この患者のものと考えられるのはどれか。 a ① b ② c ③ d ④ e ⑤

ｂ

83 歳の男性。咳嗽と喀痰とを主訴に来院した。約1か月前に咳嗽と喀痰が出現し、1週間前には血痰も出現したため受診した。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧140/76 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 92 %（room air）。心音に異常を認めないが、呼吸音は右背下部にcrackles を聴取する。神経学的所見に異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血1＋。血液所見：赤血球284 万、Hb 7.8 g/dL、Ht 24 %、白血球6,000（桿状核好中球12 %、分葉核好中球55 %、好酸球3 %、単球5 %、リンパ球25 %）、血小板29 万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：AST 29 U/L、ALT 24 U/L、LD 189 U/L（基準176〜353）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 9.2 mg/dL、MPO-ANCA 267 U/mL（基準3.5 未満）、PR3-ANCA 3.5 U/mL 未満（基準3.5 未満）、抗核抗体陰性、抗GBM 抗体陰性。気管支鏡によって採取した気管支肺胞洗浄液は肉眼的に血性であった。腎機能障害が進行したため腎生検を施行した結果、壊死性半月体形成糸球体腎炎を認めた。胸部エックス線写真（別冊No. 20Ａ）と胸部CT（別冊No. 20Ｂ）とを別に示す。最も考えられる疾患はどれか。 a 結節性多発動脈炎 b Goodpasture 症候群 c 顕微鏡的多発血管炎 d 多発血管炎性肉芽腫症〈Wegener 肉芽腫症〉 e 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈Churg-Strauss 症候群〉

ｃ

日齢24 の新生児。嘔吐を主訴に両親に連れられて来院した。10 日前から哺乳後の嘔吐を時々認めていたが、2日前から哺乳のたびに噴水状の嘔吐を認めるようになった。活気は不良である。体重3,848 g（日齢9 では3,882 g）。体温36.7 ℃。心拍数128/分。血圧94/58 mmHg。呼吸数28/分。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。四肢末梢に軽度冷感を認める。皮膚のツルゴールは低下している。大泉門はやや陥凹。咽頭発赤を認めない。胸部に異常を認めない。腹部は軽度膨満しており、右上腹部に径1.5 cm の腫瘤を触知する。患児の腹部超音波検査で認められる所見はどれか。 a 腸管の拡張 b 腸管壁の浮腫 c 幽門筋層の肥厚 d 肝内の充実性腫瘤 e 総胆管の囊腫状変化

ｃ

47 歳の女性。腹部膨満を主訴に来院した。20 歳台からアルコールの多飲歴があり、1週間前までワイン1本/日を飲んでいた。3日前から腹部膨満が出現し食事が摂れなくなったため受診した。意識は清明。身長156 cm、体重49 kg。体温36.3 ℃。脈拍72/分、整。血圧106/60 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。頸部から胸部にかけて赤い放射状の皮疹を多数認め、圧迫によって消退する。腹部は膨満しているが圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。血液所見：赤血球325 万、Hb 9.4 g/dL、Ht 31 %、白血球4,000、血小板7.0 万、PT-INR 1.4（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 56 U/L、ALT 40 U/L、ALP 280 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 24 U/L（基準8〜50）、アンモニア185 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素35 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 97 mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉3.1 ng/mL（基準20 以下）。免疫血清学所見：CRP 1.2 mg/dL、HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性。来院時の腹部CT（別冊No. 21）を別に示す。経口摂取ができないため輸液を開始した。初期輸液のNa＋濃度（mEq/L）として適切なのはどれか。 a 35 b 77 c 90 d 130 e 154

ａ

日齢4 の新生児。在胎39 週、出生体重2,900 g で出生した。出生時に切れあがった目、低くて広い鼻根などの顔貌と心雑音、肝脾腫を認めた。血液所見：Hb 9.8 g/dL、白血球32,000（芽球様幼若細胞70 %）、血小板3.5 万。心エコー検査で心室中隔欠損症を認めた。その後、血液所見は日齢10 で正常化した。この患児に今後合併する可能性が高いのはどれか。 a 甲状腺機能低下症 b 思春期早発症 c 筋緊張亢進 d 難治性下痢 e 神経芽腫

ａ

34 歳の女性。昨年受けた人間ドックで「リウマチの反応が出ている」と言われたが、自覚症状がなかったため精密検査は受けていなかった。近々結婚の予定で挙児を希望しているため、人間ドックでの指摘事項が気になり来院した。現在はドライアイのため眼科で点眼薬による治療を受けている。また、う歯のために頻繁に歯科を受診している。舌の写真（別冊No. 22）を別に示す。診断に有用な自己抗体はどれか。 a 抗ARS 抗体 b 抗SS-A 抗体 c 抗平滑筋抗体 d 抗Scl-70 抗体 e 抗dsDNA 抗体

ｂ

75 歳の女性。抑うつ気分を訴えるのを心配した隣人に付き添われて来院した。約3年前から徐々に物忘れが進行し、2年前にAlzheimer 型認知症と診断され、ドネペジルを服用している。5か月前に長男が交通事故で死亡し、その直後から著明な抑うつ傾向を認め、「生きていても仕方がない」と頻繁に口にするようになった。夫は10 年前に死亡し、現在は一人暮らしである。診察時、「死んだ長男のことばかり考えているだけなので、治療は受けなくていい。家族にも連絡しないで欲しい」と述べる。身体診察では異常所見を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは19 点（30 点満点）。対応として適切なのはどれか。 a ドネペジルを増量する。 b できるだけ安静にするよう指示する。 c 家族への連絡の承諾を得られるよう説得する。 d 病状を地域の精神保健福祉センターに連絡する。 e 付き添ってきた隣人の同意を得て医療保護入院とする。

ｃ

18 歳の女子。くしゃみと鼻汁とを主訴に来院した。幼少時から一年中くしゃみと水様性鼻汁があり、特に起床直後に症状が強い。血清特異的IgE 検査でヤケヒョウヒダニとコナヒョウヒダニのスコアが高値を示した。根治的な治療を希望して受診した。根治が期待できる治療法はどれか。 a 減感作療法 b 鼻内レーザー手術 c 抗ヒスタミン薬内服 d 抗ロイコトリエン薬内服 e 副腎皮質ステロイド点鼻

ａ

28 歳の女性。健診で胸部の異常陰影を指摘されたため来院した。胸部エックス線写真（別冊No. 23Ａ）と胸部CT（別冊No. 23Ｂ）とを別に示す。診断のために必要性が低い検査項目はどれか。 a hCG b β-D グルカン c 可溶性IL-2 受容体 d α-フェトプロテイン〈AFP〉 e 抗アセチルコリン受容体抗体

ｂ

74 歳の女性。左乳房のしこりを主訴に来院した。30 年前に左乳房にゴルフボール大のしこりがあるのに気付いていたが、大きさに変化がないためそのままにしていた。先日、入浴時にしこりの増大に気付き心配になり受診した。乳房に色調の変化やひきつれを認めない。表面平滑で弾性硬、可動性良好な径3 cm の腫瘤を触知する。腋窩リンパ節を触知しない。左乳房のマンモグラム（別冊No. 24Ａ）と胸部CT（別冊No. 24Ｂ）とを別に示す。考えられる診断はどれか。 a 乳癌 b 乳腺炎 c 乳腺症 d Paget 病 e 乳腺葉状腫瘍

ｅ

66 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3か月前から早歩きの際に呼吸困難を自覚するようになった。症状は急に始まり、そのまま歩行を続けることはできないが、立ち止まって安静にすると約3分で改善する。冷汗や眼前暗黒感、呼吸性の痛みの増強はないという。症状の頻度や程度は変わらなかったが、心配した家族に付き添われて受診した。体温36.6 ℃。脈拍68/分、整。血圧132/82 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めなかった。心電図をとって検査室から早足で外来に戻ってきたところ、いつもと同じ症状が出現してきたという訴えがあった。直ちに外来診察室でバイタルサインを確認し、心電図の再検査を行った。心拍数98/分。血圧172/92 mmHg。SpO2 99 %（room air）。症状は、いつもと同じ強さで出現から約2分続いている。本日受診時の心電図（別冊No. 25Ａ）と診察室での発作時の心電図（別冊No. 25Ｂ）とを別に示す。まず行うべきなのはどれか。 a ベラパミル経口投与 b ニトログリセリン舌下投与 c ヘパリン静注 d アトロピン静注 e アドレナリン静注

ｂ

65 歳の男性。飲酒後の悪心と上腹部痛とを主訴に来院した。身長165 cm、体重90 kg。体温37.5 ℃。脈拍112/分、整。血圧108/60 mmHg。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液生化学所見：総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 30 U/L、アミラーゼ2,540 U/L（基準37〜160）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL。腹部超音波検査を行ったが、消化管ガスのため上腹部の観察は困難であった。次に行うべき検査はどれか。 a 血管造影 b 腹部造影CT c 上部消化管造影 d 上部消化管内視鏡検査 e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉

ｂ

78 歳の女性。左股関節痛のため救急車で搬入された。本日朝、正座をしていて立ち上がろうとしたときに、バランスを崩して転倒し、痛みのため歩行不能となった。8か月前に左変形性股関節症に対する左人工股関節全置換術を受け、術後経過は良好で、股関節に痛みを感じることなく歩行できていた。既往歴に特記すべきことはない。左股関節は屈曲、内転、内旋位をとっている。血液生化学所見に異常を認めない。股関節のエックス線写真（別冊No. 26）を別に示す。初期対応として適切なのはどれか。 a 関節造影 b 関節穿刺 c 左下肢のギプス固定 d 左股関節の徒手整復 e 左下肢の持続鋼線牽引

ｄ

65 歳の男性。糖尿病の教育入院中である。退院予定日の午前4時に突然の前胸部痛を自覚し、30 分程度我慢したが症状が持続するため、病棟スタッフに訴えた。これまでに同様の症状を自覚したことはない。60 歳時から糖尿病に対し経口糖尿病薬で治療中である。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.6 ℃。心拍数104/分、整。血圧160/94 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94 %（room air）。心雑音はないが、奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。直ちに記録した心電図（別冊No. 27）を別に示す。この患者に対する初期対応として適切でないのはどれか。 a 酸素投与 b 硝酸薬投与 c 静脈路確保 d アトロピン投与 e 心電図モニター装着

ｄ

89 歳の男性。発熱と意識レベルの低下とを主訴に来院した。2年前に脳梗塞を発症し嚥下困難となったため、胃瘻から栄養を摂っている。この1年間で2回、肺炎に罹患している。2週間前、38 ℃台の発熱があり、意識障害を認めたため、入所中の特別養護老人ホームの職員に連れられて来院した。胸部エックス線写真で両側下肺野にすりガラス陰影を認めた。入院し抗菌薬の投与を行ったところ、症状は改善し退院することとなった。合併症に対する内服薬を胃瘻から投与している。肺炎再発リスクとなる可能性の高い薬剤はどれか。 a 睡眠薬 b 去痰薬 c 胃粘膜保護薬 d 腸管蠕動改善薬 e カルシウム拮抗薬

ａ

日齢12 の新生児。呼吸障害のためNICU に入院中である。在胎37 週、出生体重2,386 g、身長47 cm で帝王切開で出生した。筋緊張低下、色白な皮膚、矮小陰茎と停留精巣があり、哺乳障害を認める。FISH 法にて15 番染色体長腕に微細欠失を認める。最も考えられるのはどれか。 a Werdnig-Hoffmann 症候群 b Prader-Willi 症候群 c Klinefelter 症候群 d Angelman 症候群 e DiGeorge 症候群

ｂ

40 歳の女性。人間ドックの上部消化管造影検査で胃に異常を指摘されたため来院した。上部消化管内視鏡像（別冊No. 28）を別に示す。対応として適切なのはどれか。 a 経過観察 b プロトンポンプ阻害薬の投与 c Helicobacter pylori 除菌 d 内視鏡的粘膜切除 e 胃全摘

ａ

51 歳の女性。1週間前からの右顎下部の腫脹を主訴に来院した。血液所見：赤血球480 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 42 %、白血球9,000、血小板22 万。CRP 0.4 mg/dL。尿所見と他の血液生化学所見とに異常を認めない。頭頸部CT（別冊No. 29）を別に示す。この疾患について正しいのはどれか。 a 発熱を伴う。 b 口腔乾燥を伴う。 c 食事中に疼痛を伴う。 d 頰部粘膜の腫脹を伴う。 e 口腔底に潰瘍形成を伴う。

ｃ

45 歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前にRaynaud 現象と両手のこわばりが出現した。2か月前から労作時の息切れを自覚していたが、1週間前から増悪したため受診した。意識は清明。体温36.5 ℃。脈拍80/分、整。血圧130/80 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 95 %（room air）。両肘関節より遠位部および背部に暗紫色斑と皮膚硬化とを認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音では、Ⅱ音の亢進と胸骨左縁第4肋間にⅢ/Ⅵの吸気で増強する収縮期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：Hb 12.9 g/dL、白血球7,800、血小板46 万。血液生化学所見：尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、KL-6 430 U/mL（基準500 未満）。免疫血清学所見：CRP 1.4 mg/dL、抗核抗体320 倍（基準20 以下）、抗Scl-70 抗体240 U/mL（基準7 未満）。心電図で右心負荷所見を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。次に行うべき検査はどれか。 a 冠動脈造影 b 心エコー検査 c 気管支鏡検査 d ポリソムノグラフィ e ガリウムシンチグラフィ

ｂ

68 歳の男性。発熱と皮疹とを主訴に来院した。5日前から持続する38 ℃台の発熱と顔面、頸部および体幹を中心に紅斑が出現し、次第に拡大融合したために受診した。三叉神経痛に対し6週間前からカルバマゼピンを内服中であった。体温38.6 ℃。脈拍88/分、整。血圧140/86 mmHg。口腔粘膜と咽頭とに異常を認めなかった。頸部と鼠径部とに径2 cm のリンパ節を2個ずつ触知した。肝・脾は触知しなかった。血液所見：赤血球420 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球16,000（桿状核好中球7 %、分葉核好中球49 %、好酸球23 %、単球6 %、リンパ球12 %、異型リンパ球3 %）、血小板34 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 110 U/L、ALT 345 U/L、γ-GTP 250 U/L（基準8〜50）、クレアチニン1.2 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 3.1 mg/dL、VCA-IgG 抗体陰性、抗EBNA 抗体陰性、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG 抗体価20 倍（基準10 以下）。体幹部の写真（別冊No. 30）を別に示す。3週間後の採血で、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG 抗体価は1,280 倍であった。最も考えられるのはどれか。 a 麻疹 b 伝染性紅斑 c 伝染性単核球症 d 中毒性表皮壊死症 e 薬剤性過敏症症候群

ｅ

66 歳の男性。黒色便を主訴に来院した。今朝、排便したところタール状の下痢便であったため受診した。意識は清明。身長168 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍88/分、整。血圧102/70 mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球340 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 31 %、白血球8,800、血小板29 万。血液生化学所見：尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、CEA 6.5 ng/mL（基準5.0 以下）。CRP 0.8 mg/dL。上部消化管内視鏡像（別冊No. 31）を別に示す。腹部造影CT では他の臓器に異常を認めず手術を行うことにした。この患者の手術術式として適切なのはどれか。 a 胃局所切除術 b 胃空腸吻合術 c 胃全摘術 d 大網被覆術 e 幽門側胃切除術

ｃ

48 歳の女性。尿の泡立ちを主訴に来院した。半年前にネフローゼ症候群を発症し、腎生検で微小変化群と診断された。副腎皮質ステロイドの処方後2週間で完全寛解し、4か月前からは投与量を漸減していた。2週間前の外来で、体重52 kg で浮腫を認めず、尿蛋白（−）、尿潜血（−）、血清アルブミン4.4 g/dL、総コレステロール210 mg/dL だったため、副腎皮質ステロイドを10 mg/日から10 mg/隔日に減量したが、4日前から尿の泡立ちが強くなってきたため受診した。体重54 kg。脈拍76/分、整。血圧120/60 mmHg。両下腿から足背に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血（−）、沈渣に卵円形脂肪体を認める。血液生化学所見：アルブミン3.5 g/dL、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、総コレステロール290 mg/dL。対応として適切なのはどれか。 a 再度の腎生検 b 現在の治療を継続 c リツキシマブ投与 d アルブミン製剤投与 e 副腎皮質ステロイド増量

ｅ

77 歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。10 日前から38 ℃前後の発熱があった。非ステロイド性抗炎症薬を内服したが全身倦怠感が増悪したため受診した。意識は清明。体温39.1 ℃。脈拍112/分、整。血圧102/48 mmHg。呼吸数14/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めないが、右季肋部に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球311 万、Hb 9.9 g/dL、白血球23,100、血小板11 万。血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dL、AST 104 U/L、ALT 78 U/L、LD 263 U/L（基準176〜353）、ALP 786 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 94 U/L（基準8〜50）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 31 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 32）を別に示す。適切な治療はどれか。2つ選べ。 a 肝切除 b 抗菌薬投与 c 経皮的ドレナージ d ラジオ波焼灼療法 e 内視鏡的胆管ドレナージ

ｂ, ｃ

53 歳の女性。右側頭部痛とふらつきを主訴に来院した。3か月前に右側頭部痛が出現し、歩行時と体動時に体が揺れる感覚を自覚するようになった。1週間前から右耳にセミの鳴くような耳鳴りも出現した。自宅近くの診療所で投薬治療を受けたが改善しないため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。血液所見に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。右鼓膜の写真（別冊No. 33Ａ）と右側頭骨CT（別冊No. 33Ｂ）とを別に示す。今後、出現する可能性が高い症状はどれか。2つ選べ。 a 右難聴 b 開口障害 c 右眼瞼下垂 d 回転性めまい e 右顔面けいれん

ａ, ｄ

68 歳の男性。腰痛を主訴に来院した。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。筋力低下や腱反射異常を認めない。血液所見：赤血球220 万、Hb 7.8 g/dL、白血球3,400（桿状核好中球3 %、分葉核好中球32 %、単球1 %、リンパ球64 %）、血小板8.2 万。血液生化学所見：総蛋白10.5 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、IgG 4,600 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 22 mg/dL（基準110〜410）、IgM 10 mg/dL（基準65〜350）。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 34）を別に示す。この患者に合併しやすいのはどれか。2つ選べ。 a 高血糖 b 病的骨折 c 腎機能障害 d 低カルシウム血症 e ビタミンB12 欠乏性貧血

ｂ, ｃ

26 歳の女性。会議中に突然起こった動悸を主訴に来院した。以前から同様の規則的に早く打つ動悸が年に数回あるという。気管支喘息で治療中である。意識は清明。脈拍148/分、整。血圧104/52 mmHg。呼吸数20/分。心雑音と肺雑音とを聴取しない。心電図（別冊No. 35）を別に示す。対応として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 硝酸薬投与 b ベラパミル投与 c アトロピン投与 d イソプロテレノール投与 e Valsalva 手技

ｂ, ｅ

8歳の男児。軽自動車にはねられ受傷し、ドクターヘリで搬入された。救急隊到着時には路上で泣いていたが、その後意識障害が急速に進行し、JCSⅢ-100 まで低下したためドクターヘリを要請した。搬入時、右片麻痺と左共同偏視とを認め、気管挿管して搬送した。来院時、意識レベルはGCS 5（E1V1M3）。体温36.8 ℃。心拍数90/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 100 %（バッグバルブマスク人工呼吸下）。左瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。左前頭部に開放創を認め、骨折部と連続している。頭部CT（別冊No. 36）を別に示す。治療として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 減圧開頭術 b 抗菌薬投与 c 脳室ドレナージ d 脳内血腫除去術 e 副腎皮質ステロイド投与

ａ, ｂ

4歳の女児。30 分前にボタン電池を飲み込んだため父親に連れられて来院した。機嫌はよい。胸腹部エックス線写真で胃内にあることが確認された。対応として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 胃洗浄 b 開腹手術 c 経過観察 d 磁石による摘出 e 内視鏡による摘出

ｄ, ｅ

74 歳の男性。腹痛のために救急車で搬入された。本日、突然、強い腹痛が生じた。横になって休んでいたが症状が持続し、冷汗も出現してきたため救急車を要請した。意識は清明。体温36.4 ℃。心拍数110/分、整。血圧84/48 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99 %（マスク10 L/分酸素投与下）。冷汗を認め皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆しており、拍動を触れ、bruit を聴取する。血液所見：赤血球315 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 30 %、白血球13,800、血小板15 万。血液生化学所見：総蛋白4.8 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 92 U/L、ALT 54 U/L、LD 379 U/L（基準176〜353）、ALP 129 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 17 U/L（基準8〜50）、CK 138 U/L（基準30〜140）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖122 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.7 mg/dL。動脈血ガス分析（マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO2 34 Torr、PaO2 166 Torr、HCO3− 23 mEq/L。腹部造影CT（別冊No. 37）を別に示す。治療として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 動脈塞栓術 b 血栓溶解療法 c 人工血管置換術 d 経皮的ドレナージ e ステントグラフト内挿術

ｃ, ｅ

78 歳の男性。約1か月前から断続的に生じる肉眼的血尿を主訴に来院した。排尿時痛はない。60 歳時に前立腺癌に対して放射線照射を行った。喫煙歴はない。血液所見に異常を認めない。PSA 値は0.01 ng/mL（基準4.0 以下）。まず行うべき検査はどれか。2つ選べ。 a 骨シンチグラフィ b 腎シンチグラフィ c 腹部超音波検査 d 膀胱鏡検査 e FDG-PET

ｃ, ｄ

23 歳の男性。咽頭痛と全身の皮疹とを主訴に来院した。3週間前に咽頭痛と微熱が出現し、その後咽頭痛が増悪するとともに全身に皮疹が出現してきたという。体温37.2 ℃。全身にびまん性の紅斑を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。白苔を伴う扁桃の発赤と腫大とを認める。頸部リンパ節を触知する。血液所見：赤血球441 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球12,800（桿状核好中球12 %、分葉核好中球30 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球40 %、異型リンパ球8 %）、血小板28 万。血液生化学所見：総蛋白7.9 g/dL、AST 78 U/L、ALT 84 U/L、LD 365 U/L（基準176〜353）、ALP 240 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 27 U/L（基準8〜50）。咽頭ぬぐい液のA 群β 溶連菌迅速検査は陰性。体幹部の写真（別冊No. 38）を別に示す。この疾患について正しいのはどれか。2つ選べ。 a 空気感染する。 b アシクロビルが著効する。 c アンピシリンは禁忌である。 d 皮疹は二峰性の経過を取る。 e 発症直後の抗EBNA 抗体価は陰性である。

ｃ, ｅ

17 歳の女子。るいそうのため入院中である。高校に入学した1年半前から、痩せるために食事摂取量を減らすようになった。その後、食事制限に加えて毎朝6時から3 km のジョギングを始めたところ、4か月前から月経がなく、1か月前から倦怠感を強く自覚するようになった。自己誘発性の嘔吐や下剤の乱用はない。入院後も食事摂取量は少なく、「太りたくない」と訴える。小学校、中学校では適応上の問題は特になく、学業成績は良好であった。身長158 cm、体重30 kg。この患者で認められる可能性が高いのはどれか。2つ選べ。 a 徐脈 b 低体温 c 恥毛脱落 d 高カリウム血症 e 高プロラクチン血症

ａ, ｂ

43 歳の男性。突発する強い頭痛のため妻に付き添われて来院した。10 日前から毎日明け方に右眼の奥が痛くて目が覚めるようになった。痛みは1時間程度で治まっていたが、今朝は午前5時ごろから右眼の奥をえぐられるような激しい痛みだったので耐えられなくなり、午前6時30 分に救急外来を受診した。昨夜は大量飲酒をして就寝したという。30 歳台から高血圧症で降圧薬を服用中である。1年前にも同様の頭痛が1週間続いたことがあったという。喫煙は20 本/日を22 年間。意識は清明。体温36.6 ℃。脈拍84/分、整。血圧152/94 mmHg。呼吸数16/分。瞳孔径は右2.5 mm、左3.5 mm で、対光反射は迅速である。右眼の結膜充血と流涙とを認める。発語に異常はなく、四肢の麻痺も認めない。腱反射は正常で、Babinski 徴候は両側陰性である。頭部MRI とMRA に異常を認めない。適切な治療はどれか。2つ選べ。 a 酸素投与 b ヘパリン静注 c トリプタン皮下注 d グリセリン点滴静注 e t-PA〈tissue plasminogen activator〉静注

ａ, ｃ

66 歳の男性。両下腿の浮腫と体重増加とを主訴に来院した。10 年以上前に糖尿病と診断され治療を受けていたが、最近は医療機関を受診していなかった。3か月前に両下腿の浮腫が出現し浮腫の増悪と4 kg の体重増加とを自覚したために受診した。腎疾患の家族歴はない。身長165 cm、体重75 kg。脈拍76/分、整。血圧138/72 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、血管雑音を聴取しない。顔面および下腿に圧痕性の浮腫を認める。尿所見：蛋白4＋、潜血（−）、尿蛋白4.2 g/日。血液所見：赤血球380 万、Hb 12.0 g/dL、Ht 38 %、白血球8,800、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸6.8 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール280 mg/dL。蛋白尿の原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。 a 膜性腎症 b 糖尿病腎症 c Alport 症候群 d 腎血管性高血圧症 e 尿酸腎症〈痛風腎〉

ａ, ｂ

2歳の男児。気管支肺炎の治療のため入院中である。セフェム系抗菌薬で治療を行っていたが、入院5日目に下痢が出現した。機嫌は良好であるが、微熱があり、1日数回の下痢を認めるようになった。身長76.9 cm、体重12.8 kg。体温37.7 ℃。脈拍124/分、整。血圧112/48 mmHg。呼吸数30/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は軽度亢進している。四肢に浮腫を認めない。便の検査を行ったところ、Clostridium difficile 抗原陽性であった。今後、診察の際に行うべき対応はどれか。2つ選べ。 a 手袋を着用する。 b エプロンを着用する。 c N 95 マスクを着用する。 d 陰圧個室隔離を指示する。 e ベッドの間隔を2 m 以上あける。

ａ, ｂ

28 歳の初妊婦。妊娠24 週に急激な腹囲の増大と体重増加とを主訴に来院した。妊娠初期の超音波検査で1絨毛膜2羊膜性双胎と診断されている。来院時、子宮頸管長は40 mm であった。超音波検査で両児間の推定体重に差を認めない。第1児の最大羊水深度を計測した超音波像（別冊No. 39Ａ）と両児間の隔壁を示す超音波像（別冊No. 39Ｂ、矢印は隔壁）とを別に示す。この第1児について正しいのはどれか。3つ選べ。 a 貧血である。 b 羊水過多がある。 c 第2児との間に血管吻合がある。 d 第2児と比較して胎児水腫になりやすい。 e 第2児と比較して胎児発育不全になりやすい。

ｂ, ｃ, ｄ

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